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利辛县城北镇卫生院安徽省2015版《病历书写规范》病历书写基本要求分为门诊病历、急诊病历、急诊留观病历和住院病历病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整，规范（一、要规范，二、要有内涵质量）1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。（涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误丙级）2.产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确（缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新手儿性别错误丙级）病历书写基本要求3.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号等基本信息。排序正确，内容齐全，不缺页、少页（整页缺失丙级）4.病历内容客观、真实，同份病历前后不得自相矛盾病历书写基本要求5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟6.各种记录（包括计算机打印病历）应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名病历书写基本要求7.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名8.使用蓝黑、碳素墨水笔，耍需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。上级医师审阅修改和签名用红色黑水笔，每页修改不得超过3处病案首页要求各项目填写完整、正确、规范、不得缺项、漏项1.首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息不得错写或漏写2.诊断、手术操作名称要求填写完整不得填写错误3.首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果（丙级）4.首页不得缺科主任或治疗组长签名。入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求（缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级）1.一般项目：填写齐全、准确2.主诉：是促使患者就诊的主要原因，包括不适症状体征及其性质和持续时间，要简明精炼（1）不超过20个字，能引导出第一诊断（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替入院记录3.现病史（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系入院记录（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。入院记录4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等入院记录5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况（3）父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病入院记录6.体检检查（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及五官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等（2）与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分（3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细入院记录7.辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号8.初步诊断入院诊断（1）诊断合理，疾病名称规范，主次分明。主要诊和次要诊断写好后在右下角签名及日期（2）患者入院后48小时内有主治医师以上级医师签字的入院诊断在左下角用红笔签名及日期9.医师签名：本院执业医师书写并签名病程记录1.首次病程记录（1）由经治医师或值班工程师在患者入院8小时内完成（缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录丙级）（2）病例特点：对病史、体检检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强病程记录（3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施病程记录日常病程记录（1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录1次。病情稳定的患者，至少3天记录1次（2）新患者入院后连续记录3天病程记录（3）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征、分析其原因（4）记录重要的辅助检查结果及临床意义病程记录（5）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由（特别是抗菌素应用指征及其他药物应用理由）（6）特殊情况向患者及其近亲属告知目前病情及其意愿，必要时请患方签名（7）实习医生书写的病程记录必须由有上级医师按规定的时限签改（8）输血当天病程记录中记录输血适应证、输血品种及数量，有无输血不良反应（9）患者出院后24小时内应有上级医师评估同意出院的病程记录病程记录3.上级医师首次查房（1）患者入院48小时内完成上级医师查房记录（2）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因（3）记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等（4）完善三级查房制度住院医生、主治医师、副主任以上师病程记录4.日常上级医师查房记录记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等5.有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名（有创诊疗操作无记录乙级）（介入、胸穿、腹穿、腰穿及骨髓穿剌）病程记录6.会诊记录（1）常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录（有会诊医嘱无会诊记录单乙级）（2）申请会诊记录：应当简要记载患者病情及诊疗情况、申请与会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等（3）会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况病程记录7.疑难病例讨论对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（主任或副主任医师以上）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等（对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论乙级）病程记录8.抢救记录在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟（记录内容无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成乙级）病程记录9.交接班记录、转科记录、阶段小结（1）交接班记录：交班的接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成，内容符合要求（2）转科记录：转出记录在转科前完成，人科记录在患者入科后24小时内完成，内容符合要求病程记录（3）阶段小结：患者住院时间较长（超过1月的住院病人），经治医师每月必须对患者的病情进行总结，内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等（缺阶段小结乙级）病程记录10.病重（病危）患者护理（1）由护士根据相应专科护理特点书写（缺病重（病危）患者护理记录丙级）（2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或档案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量，体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟病程记录11.术前小结1级及1级以上手术在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等病程记录12.术前讨论记录（1）1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。1-2级手术根据情况由治疗组进行术前讨论，3-4级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论，疑难复杂者在全科讨论的前提下进行全院讨论，并要求手术者参加（未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加丙级）（2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论（3）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等病程记录（4）特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批（缺批文乙级）（5）请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报医务处审批（缺批文乙级）病程记录13.手术记录（1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名（缺手术记录或未在术后24小时内完成丙级）（2）包括一般项目（姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等（3）使用人体值入物者病历中应有植入医疗器械使用登记表（含条形码）缺植入医疗器械使用登记表（含条形码）（丙级）病程记录14.术后首次病程记录（1）由参加手术的医师在患者术后即时完成，并连续记录3天（缺术后首次病程记录乙级）（2）内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等病程记录15.麻醉术前访视记录（1）1级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并进行麻醉前评估（缺麻醉术前访视记录丙级）（2）包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号），患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期病程记录16.麻醉记录（1）1级及以上手术由麻醉医师完成。并进行麻醉中病情评估（缺麻醉记录丙级）（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等病程记录17.麻醉术后访视记录（1）1级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进行麻醉后病情评估（缺麻醉术后访视记录丙级）（2）包括姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号、患者一般情况麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等、如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期病程记录18.手术风险评估记录（1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术前24小时内对病情进行手术风险评估，评估后在相应的栏目中签名（缺手术风险评估记录丙级）（2）手术风险标准依据是根据手术切口清洁程度、麻醉分组，手术持续时间这3个变量进行计算其手术的风险分级病程记录19.手术安全核查记录（1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字（缺手术安全核查记录丙级）（2）核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用量进行核对