TEP的手术步骤和规范要求

1李健文上海市微创外科临床医学中心上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科TEP的手术步骤和规范要求Totallyextraperitonealherniorrhaphy一、麻醉和体位麻醉：建议全身麻醉也有区域性麻醉[1]和局麻[2]的报道体位：头低脚高10~15度平卧位。[1]SungTY,KimMS,ChoCK.ClinicaleffectsofintrathecalfentanylonshouldertippaininTEPunderspinalanaesthesia:Adouble-blind,prospective,randomizedcontrolledtrial.JIntMedRes.2013,41(4):1160-1170[2]EdelmanDS,MisiakosEP,MosesK.Extraperitoneallaparoscopicherniarepairwithlocalanesthesia.SurgEndosc.2001,15(9):976-80二、手术室布局-术者位于患侧的对侧进行操作-助手位于患侧或头侧持镜-监视器置于手术台下方正中4-开放式方法-脐孔下0.5-1.0cm处行小切口-切开白线，向两侧牵开腹直肌-进入腹直肌背侧与后鞘的间隙-置入10-12mm套管注意事项：-不能直接在脐孔处切开白线-不能切开腹直肌后鞘三、第一套管的置入四、腹膜前间隙的初步建立球囊分离法[1]耻骨上穿刺法[2]手指分离法[3]直接镜推法[4][1]McKernanJB,LawsHL.Laparoscopicrepairofinguinalherniasusingatotallyextraperitonealprostheticapproach.SurgEndosc,1993,7(1):26-28[2]TetikC,ArreguiME,DulucqJLetal.Complicationsandrecurrencesassociatedwithlaparoscopicrepairofgroinhernias.Amuti-institutionalanalysis.SurgEndosc,1994,8(11):1316-1322[3]BringmanSven,EkAsa,HaglindEva,etal.IsadessectionBallonbeneficialinbilateraltotallyextraperitonealendoscopichernioplasty?Arandomizedprospectivemulticenterstudy.SurgLaparoEndosc,2001,11(5):22-326[4]MisraMC,KumarS,BansalVK,etal.TEPmeshrepairofinguinalherniainthedevelopingworld:comparisonoflow-costindigenousballoondissectionversusdirecttelescopicdissection:aprospectiverandomizedcontrolledstudy.SurgEndosc.2008;22(9):1947-58五、第二、三套管的置入双侧位：两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平-优点：器械不易互相干扰-缺点：需用手指预先分离中侧位：脐孔与耻骨联线上1/3处，腹直肌外侧-优点：器械不易互相干扰-缺点：不能用于双侧疝的操作中线位：脐孔与耻骨正中联线约上1/3和下1/3处-优点：套管置入最为方便-缺点：器械容易相互干扰六、腹膜前间隙的操作空间7腹横筋膜分前、后两层[1]：—前层(浅层)：紧贴腹直肌和联合肌腱深面，是真正的腹横筋膜—后层(深层)：又称为腹膜前筋膜(Preperionealfascia)，是位于腹膜前脂肪层之间的一层薄薄的筋膜组织，术中要进行一定的分离注意事项：TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹横筋膜深、浅两层之间！[1]MemonMA,QuinnTH,CahillDR.Transversalisfascia:historicalaspectsanditsplaceincontemporaryinguinalherniorrhaphy.JLaparoendoscAdvSurgTechA.1999,9(3):267-72.9七、腹膜前间隙的分离1.耻骨膀胱间隙的分离9-1858年，瑞典Retzius提出，又称Retzius间隙[1]-上至脐平面，下至盆底肌，外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域-在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理[1]MirilasP,ColbornGL,etal.Thehistoryofanatomyandsurgeryofthepreperitonealspace.ArchSurg.2005,140(1):90-94-直疝部位的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”-“假性疝囊”与陷窝韧带或耻骨梳韧带固定，可降低术后血清肿的发生率[1]直疝[1]V.M.Reddy,C.DSutton,GGarcea,etal.Laparoscopicrepairofdirectinguinalhernia:anewtechniquethatreducesthedevelopmentofpostoperativeseroma.Hernia,2007,11(5):393-396-股疝和直疝之间被髂耻束所分隔[2]-股疝如嵌顿，可松解髂耻束，将嵌顿的组织回纳股疝[2]PahleE,Lindorff-LarsenK,NymarkJ,etal.Transversalisfascia-Cooperligamentvs.ileopubictractrepairformedialinguinalhernia.ActaChirScand.1989,155(4-5):267-812-腔镜视野下特有的解剖标志-覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜-全程伴行于腹股沟韧带的深面-是直疝和股疝的分界线[2]PahleE,Lindorff-LarsenK,NymarkJ,etal.Transversalisfascia-Cooperligamentvs.ileopubictractrepairformedialinguinalhernia.ActaChirScand.1989,155(4-5):267-8髂耻束（Ilopubictract）[2]分离耻骨膀胱间隙的注意事项-位于耻骨膀胱间隙的深面-粗壮密集的静脉血管支-向会阴方向，汇集成阴茎背侧静脉丛耻骨后静脉丛[6]PaulJF,ViragR.Doesanatomyofthepubicarchinterferewiththemaintainingoferection?JSexMed.2013,10(3):777-78114死亡冠（CoronaMortis）—连接与腹壁下动脉和闭孔动脉之间的动脉吻合支（77%）—有时吻合支异常粗壮（14%），损伤后引起会阴部大血肿[4]，有死亡的报道，故称“死亡冠”[5]—环状跨过耻骨梳韧带，又称“死亡环”（CircleofDeath）[4]Moreno-EgeaA,ParedesPG,PerelloJM,etal.Vascularinjurybytacksduringtotallyextraperitonealendoscopicinguinalhernioplasty.SurgLaparoscEndoscPercutanTech.2010,20(3):[5]129-131PungpapongSU,Yhum-umnauysukS.Incidenceofcoronamortis;preperitonealanatomyforlaparoscopicherniarepair.JMedAssocThai.2005,88(4):51-532.髂窝间隙的分离-位于髂窝，是Brogos间隙[1]最外侧的部分-辨认三层组织腹横筋膜斜疝疝囊(腹膜)腹直肌后鞘-钝性分离髂窝间隙-显露斜疝疝囊的外缘[1]MirilasP,ColbornGL,etal.Thehistoryofanatomyandsurgeryofthepreperitonealspace.ArchSurg.2005,140(1):90-94分离髂窝间隙的注意事项疼痛三角（Triangleofpain）17-位于精索血管的外侧、髂耻束的下方-有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过-股外侧皮神经和生殖股神经的股支位置表浅，容易损伤3.斜疝的分离18[1]StoppaR,WarlaumontC,ChantriauxJF.Prostheticsurgicaltreatmentofinguinalhernias.Parietalizationofthespermaticcord.PresseMed.1984,27;13(38):2317-8-精索“腹壁化”（Parietalization）[1]-疝囊尽可能完整游离，如需横断疝囊，必须关闭近端破口分离斜疝疝囊的注意事项精索脂肪瘤-精索脂肪瘤应予以切除-脂肪瘤会滑入腹股沟管，引起类似于“腹膜外滑疝”的复发[2][2]NasrAO,TormeyS,WalshTN.Lipomaofthecordandroundligament:anoverlookeddiagnosis?Hernia.2005,9(3):245-247腹膜前环（preperitonealloop）[3][3]MainikF,QuastG,Flade-KutheR,etal.Thepreperitonealloopininguinalherniarepairfollowingthetotallyextraperitonealtechnique.Hernia.2010;14(4):361-7.-连接于腹膜和输精管后方的环状纤维索带-可能来源于腹横筋膜深层-距内环口的距离：78.5%≤3cm15.5%＞3cm-影响精索的“腹壁化”-术中应切断21危险三角（TriangleofDoom）-1991年，Spaw提出-又称Doom三角[2]-输精管和精索血管之间-两者的夹角[3]右侧(38o)＜左侧(48o)-髂外动静脉通过[2]SpawAT,EnnisBW,SpawLP.Laparoscopicherniarepair:theanatomicbasis.JLaparoendoscSurg.1991,1(5):269-277[3]O'MalleyKJ,MonkhouseWS,QureshiMA,etal.Anatomyoftheperitonealaspectofthedeepinguinalring:implicationsforlaparoscopicinguinalherniorrhaphy.ClinAnat.1997;10(5):313-317腹膜前间隙的分离范围内侧：超过中线外侧：髂腰肌和髂前上棘上方：联合肌腱上方3cm内下：耻骨梳韧带下方2cm外下：精索“腹壁化”[1]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组,中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组,大中华腔镜疝外科学院.腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南.中国实用外科杂志.2013,7(33):566-570八、补片的覆盖23-补片覆盖整个肌耻骨孔，并与周围组织有一定重叠-肌耻骨孔[1]内界：腹直肌外界：髂腰肌上界：联合肌腱下界：耻骨疏韧带-建议10×15cm的补片[1]FruchaudH.Surgicaltreatmentofinguinalherniasinadults.BullMed.1957,71(10):293passim.[1]LauH,PatilNG.Selectivenon-staplingofmeshduringunilateralTEP:acase-controlstudy.ArchSurg.2003,138:1352–1355[2]Moren