2.结肠支架

结直肠恶性肿瘤并急性肠梗阻的转化治疗中南大学湘雅三医院普外科李小荣田步宁岳红E-mail:[e-mail]的主院区位于波士顿美丽的查尔斯河畔，建于1811年，是美国历史最悠久的医院之一，也是哈佛大学医学院建立最早、规模最大的教学医院。一、背景ＭＧＨ医疗区普通外科主任为DavidW.Rattner，现有16名医生，包括内分泌外科、减肥外科、乳腺外科、结直肠外科、疝外科、胃肠外科、肝胆胰外科、肿瘤外科。MGH腔镜手术室6二、结肠急性梗阻结肠内容物不能顺利通过结肠，临床上出现“痛、呕、胀、闭”的急腹症；不仅可以引起肠管改变，而且可引起全身性生理紊乱，处理不当后果严重。结肠解剖学特点回盲瓣闭袢性肠梗阻易绞窄。左半结肠：1、肠腔小；2、浸润型多见；3、大便干结。肠梗阻多见。8三、结直肠急性梗阻治疗方法结直肠肿瘤切除,近端造瘘（如：Hartmann）手术是目前结直肠肿瘤性梗阻的最常用的方法。9恶性肿瘤患者合并结肠梗阻时，部分病例已属疾病晚期，常伴有腹腔广泛转移、极度消耗或伴有其他严重疾患，难以承受外科手术。10四、结直肠肿瘤合并梗阻治疗新方法1、结直肠支架治疗已成为结直肠肿瘤梗阻治疗的主要治疗方式（NCCN指南）。Colon12支架治疗成功率为96%，约94%的病人可以恢复排便的功能，生活质量评分（Kavnofsky评分）明显上升（30分→80分），生存期达6~9个月。132、左半结肠支架的目的、适应症目的：使堵塞的管腔恢复通畅。适应症：1、良、恶性肿瘤引起结肠道梗阻。2、部分良性狭窄所致的肠道梗阻。143、自扩张金属支架(self-expandingmetallicstent)1、梗阻性结直肠癌手术前的桥梁治疗2、不能手术的结直肠肿瘤患者的姑息治疗。15桥梁支架治疗（BTS）：暂时替代结肠造瘘、解除梗阻，恢复肠道通畅，进行充分肠道准备，择期行外科肿瘤根治术。164.支架治疗的优势替代造瘘手术，缩短住院时间，明显减少手术严重并发症发生，将二次手术减为一次决定性手术，减少患者负担。175.循证医学证据CRT研究：84例结直肠恶性梗阻患者随机分组，40例采取急诊I期肠切除吻合术，44例放置过渡性支架，结果发现放置过渡性支架组术后切口感染、吻合口漏等并发症发生率显著低于急诊手术组。18结直肠支架桥梁支架手术•为手术切除、I期吻合做准备6、手术方法Colonic1.Guidewireisadvanceddowntheworkingchanneloftheendoscopeandthroughthelesion2.Catheterisback-loadedoverthewireandthroughthescope6、ProcedureColonic3.Thestentdeliverysystemispositionedacrossthelesion6、ProcedureColonic4.ThestentisdeployedColonic5.Stentplacementisconfirmedviafluoroscopicandendoscopicimages237、术后并发症出血穿孔疼痛支架移位支架内肿瘤生长导致梗阻24术后并发症支架末端肿瘤过度生长导致支架末端梗阻溃疡发热……WallFlex™肠道支架的特点26编织设计良好的径向力可视性可回收性Wallstent™优点两者优点的结合：理想的支架裙状近端设计Flare环状末端设计Loop大尺寸&长度Ultraflex™优点优良的设计来自医生的反馈...27•增强锚定功能，降低了支架移位的风险。1、近端裙状设计1.DataonfileBostonScientificCorporation6.Repici,UnitedEuropeanGastroenterologyWeek,2001改进的5mmFlare目标28•适应解剖结构的能力•最小的粘膜损伤2、环状末端处理1.DataonfileBostonScientificCorporation4.Zollikoferetal,EuropeanRadiology,20007.Camuñez,Echenagusiaetal,Radiology20008.K.Tominagaetal.,Gastrointestinalendoscopy,2001Source:BostonScientific目标Source:BostonScientific29•满足解剖结构需要•提高解除梗阻和大便通过能力目标3、大小1.DataonfileBostonScientificCorporation4.Zollikoferetal,EuropeanRadiology,20009.Buchananetal,ColorectalDisease,200010.Baronetal,GastrointestinalEndoscopy,200111.SaundersandBartram,ClinicalRadiology,199812.L.Paul,I.Pintoetal,CardiovandIntervRadiology,199913.Soetiknoetal.,GastrointestinalEndosopy,1998结肠胃十二指肠Ø25mm-30mm22mm-27mm22mm-27mmL60,90,120mm30•快速解除梗阻能力•降低粘膜损伤的风险•保持管腔通畅避免再梗阻4、良好的支撑力•径向支撑和压缩力的完美结合-编制结构的扩张力和镍钛合金的持续支撑力-镍钛合金在35°C有着最佳径向力大于等于WallstentTM1.DataonfileBostonScientificCorporation4.Zollikoferetal,EuropeanRadiology,20007.Camuñez,Echenagusiaetal,Radiology200012.L.Paul,I.Pintoetal,CardiovandIntervRadiology,1999目标31•支架操控性•安全和准确地置放•X线下完美可视目标5、完美的可视性前提WallFlex™25x120.011”NitinolWireWallstentTM22x90.0067”ElgiloyWire1.DataonfileBostonScientificCorporationImagescourtesyofDr.Arnelo,KarolinskaH.,Stockholm,Sweden32•柔软&无创结构•非常细（3mm)•操控方便、安全6、输送系统目标1.DataonfileBostonScientificCorporation4.Zollikoferetal,EuropeanRadiology,20008.K.Tominagaetal.,Gastrointestinalendoscopy,200110.Baronetal,GastrointestinalEndoscopy,2001同轴设计使系统灵活，抗打折，推送力好Braided10FTTSandOTW135cmand230cmlong,0.035iReconstrainable同轴输送系统Source:BostonScientific11.SaundersandBartram,ClinicalRadiology,199813.Soetiknoetal.,GastrointestinalEndosopy,199814.DouglasG.etal.,AJG200233同轴输送系统外套管标记超出狭窄远端4cm，释放后标记放置在狭窄近端，一旦释放，支架近端将超出狭窄末端约2cm,这个标记始终保持固定五、典型病例典型病例谢谢!