呼吸机的临床应用及气道管理

1.机械通气的适应症、禁忌症2.常用机械通气模式及其选择3.机械通气参数的设定4.机械通气的撤离5.有创机械通气过程中出现的问题及对策6.人工气道管理适应症急性呼吸衰竭1．脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2．电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3．肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭1．慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2.严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。．呼吸频率：35/min；＜10/min潮气量：5-6ml/kg（体重）2．肺泡-动脉血氧压差[P（A-a）O2]增大吸氧浓度0.21时，[P（A-a）O2]6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度1.0时，[P（A-a）O2]40kPa(300mmHg)3．PaCO2：6.67kPa(50mmHg)机械通气的适应征(生理指标)４．吸气最大压力2.00kPa（20.0cmH2O)５．生理无效腔/潮气量60%６．肺内分流量(Qs/Qr)15%（正常值5%）禁忌症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。一、控制通气（ControlledVentilation,CV）CV是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按预设值进行。适用于自主呼吸消失或很微弱的严重呼吸抑制的呼吸衰竭或呼吸停止患者。2.常用机械通气模式二、辅助通气（Assistedventilaiton,AV）AV指患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。AV为同步部分通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，而容积切换型则提供容积辅助。AV是最常使用的基本模式，正确使用关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。三、辅助控制呼吸（Assist-controlventilation,A-CV）A-CV是AV及CV的结合；它既允许患者建立起自己的自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率，而不能维持每分通气量时，呼吸机自动提供呼吸补充。四、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）是指通气机以预设的频率向患者传送常规正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸。指令通气可以和患者的自主呼吸完全不同步（IMV）或同步进行（SIMV）。从0～100%的任何通气支持水平均可由指令通气来传送。五、压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。六、持续气道正压通气(Continuouspositiveairwaypressure，CPAP)与双相气道正压（Biphasicpositiveairwaypressure,BiPAP）CPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。属于气道增压疗法。BiPAP则是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气目的。这两种模式在有创和无创通气的条件下均可实施。间歇正压通气（IPPV）定压型呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即为IPPV。间歇指令通气(IMV)是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的，它也是一种辅助通气。单纯IMV自主呼吸的f和TV由病人自己控制，间隔给IPPV.不同步呼气终末正压(PEEP)气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼吸条件下称呼气末正压(PEEP)。压力支持通气(PSV)呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量(潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给予通气压力的支持。压力支持通气病人吸气相一开始，呼吸机即送气并使气道压迅速上升到预制水平，并维持这一水平。当吸气流速降低到最高吸气流速的25％时，送气停止，开始呼气反比通气(IRV)即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。CompanyLogo3.机械通气参数的设定呼吸频率：12-20次/分潮气量：6-8ml/kg流速：40-80L/min呼吸末正压（PEEP）：一般在10㎝H2O左右,多数病人在3～6㎝H2O即可，目前主张PEEP≯25㎝H2O.吸气时间：0.8～1.2S氧气浓度：一般要求吸人氧浓度低于50％～60％触发灵敏度：触发灵敏度触发压力水平通常设置在PEEP水平以下2～4cmH2O；流量触发水平为30～100ml/s;一般情况下压力触发-1～2cmH2o，流量触发1～3L/min吸气：呼气的比值：I:E=1:1.5~2。CompanyLogo报警设置气道压力过高报警：45cmH2O呼吸停止时间报警：10s分钟通气量高低限报警：±3L潮气量高低限报警：±100ml自主呼吸频率过快报警：根据病情设置1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应。4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。4.机械通气的撤离撤离机械通气的呼吸生理指标①自主呼吸频率＜25次/分；②用力吸气负压＞－20cmH2O；③自主潮气量＞5ml/kg，深吸气量＞10ml/kg；④肺活量＞10～15ml/kg；⑤FiO2＜40%时，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg；⑥无效腔/潮气量（VD/VT）＜0.6；⑦肺血分流率（QS/QT）＜15～25%；⑧肺泡——动脉血氧分压差（A-aDO2）＜46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2＞200。有创机械通气过程中出现的问题及应对策略1.压力2.潮气量3.氧浓度4.人机对抗CompanyLogo6.人工气道的管理位置管理：气管导管位置应该做标记，妥善固定，严格交接班。人工气道的湿化管理：注意湿化器液体刻度，保持湿度。无菌管理：注意吸痰时的无菌操作，每日更换湿化器无菌注射用水。基础护理：口腔护理及翻身拍背等。人工气道内分泌物的吸引。气道湿化气道湿化的方法▲呼吸机湿化：温度32—35℃。湿化罐内加无菌注射用水。▲气道滴药:间断滴药和持续滴药两种方法。▲雾化吸入：沐舒坦。▲湿纱布覆盖：注意无菌。▲空气湿化：温度22—24℃，湿度50—60％湿化液的种类有：A无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。B生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作为常规滴药。C0.45％氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。D1.25％碳酸氢钠：可以软化痰痂。湿化效果的评价●满意痰液希薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。●湿化过度痰液过度希薄，需不断吸引，听诊气道痰鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、SpO2下降，心率、血压的改变。●湿化不足痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣，导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困难，烦躁、发绀、SpO2降。谢谢