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高龄患者股骨转子间骨折人工关节置换术与内固定术后长期随访比较刘剑,妙定坤,王延军西安大兴医院,陕西，西安摘要：目的：对高龄患者股骨转子间骨折后人工股骨头置换术与内固定术后的长期随访比较。方法：76例高龄股骨粗隆间骨折患者按照随机数字表法随机分为A组42例与B组各34例，分别给予人工股骨头置换术和AO加压空心螺钉内固定术治疗，比较2组患者在术后3个月、12个月及24个月的疗效。结果：术后3个月时，A组优良率明显高于B组（χ2=7.95，P0.01）；术后12个月时，A组与B组优良率无统计学差异（χ2=1.19，P0.05）；而在术后24个月时，A组与B组优良率也无统计学差异（χ2=1.19，P0.05）。结论：在长期的术后恢复过程中，A组与B组无统计学差异，但在术后3个月内，A组优良率明显高于B组，这可以显著加快患者术后的恢复，降低相关并发症的发生率，并提高患者生活质量。关键词：股骨转子间骨折；人工股骨头置换；内固定术。中图分类号：R683．42；文献标识码：BLongtermfollow-upbetweenartificialjointreplacementandinternalfixationafterintertrochantericfractureInelderlypatientsLiuJian,MiaoDingkun,WangYanjunXi'andaxinghospital,Xi’an,ShanxiIntroduction:Objective:ToinvestigatetheeffectofartificialjointreplacementandinternalfixationafterintertrochantericfractureInelderlypatients.Methods:76casesofintertrochantericfracturepatientswererandomlydividedintogroupA(n=42)andgroupB(n=34)ineachgroup,eachgroupweretreatedwithartificialfemoralheadreplacementandAOcompresscannulatedscrewfixationafterintertrochantericfracture,theeffectwerecomparedin3months,12monthsand24monthsafteroperation.Results:3monthsafteroperation,theexcellentandgoodrateingroupwassignificantlyhigherthaninBgroup(χ2=7.95，P0.01);12monthsafteroperation,theexcellentandgoodratewerenosignificantdifferenceintwogroups(χ2=1.19，P0.05);andsimilarfindingswerefoundin24monthsafteroperation（χ2=1.19，P0.05）.Conclusion:Artificialjointreplacementafterintertrochantericfracturecansignificantlyacceleratethepostoperativerecovery,reducecomplications,andimprovethelifequalityofthepatients.Keyword:intertrochantericfracture;artificialjointreplacement;internalfixation股骨转子间骨折在高龄人群中发生率高，且由于患者全身状况较差，常伴随多种合并症，且多数患者伴有中、重度骨质疏松症及骨退行性变等，因此以往常用的切开复位内固定术预后欠佳。目前临床上治疗股骨转子间骨折的方法较多，如AO加压空心螺钉内固定术、动力髋内固定(DHS)、交锁钉内固定(PFN)、Gamma钉、Richard钉板系统及人工关节置换等等[1]。但是针对术后的远期疗效，在选择内固定或人工关节置换之间一直存有争议。以往研究发现，采用内固定并不能取得迅速良好的治疗效果，且手术时间长、创伤大、失血多，因此近年来许多学者主张选择股骨转子间骨折后早期行人工加长柄股骨头置换术[2-5]。回顾分析我院2013年至2015年76例高龄股骨转子间骨折患者，对75~92岁不稳定型股骨转子间骨折和/或不宜长时间卧床及不能配合内固定或牵引治疗的50名高龄患者股骨转子间骨折，随机采用骨水泥型单长柄人工髋关节置换术及AO加压空心螺钉内固定术，术后对患者进行了是2年的随访，记录了患者的恢复情况，并采用Harris评分标准[6]对患者的术后恢复进行了评价统计，现介绍如下。1临床资料1.1回顾我院2013年1月至2015年1月收治的76例高龄股骨转子间骨折患者，其中人工关节置换组42例（A组：男27例，女15例；年龄75～92(81.6±4.7）岁）；空心螺钉内固定34例（B组：男20例，女14例；年龄77～90(83.1±3.2）岁）。两组患者骨折均为新鲜的单侧股骨转子间骨折。1.2纳入标准：①年龄≥75岁；②骨折后1周内行手术治疗；③患者运动功能严重受限者。1.3排除标准：①有严重心脑血管疾病者；②腰椎管狭窄患者；③严重膝关节骨性关节炎、半月板损伤患者；④髋关节化脓性感染，髋关节结核并有瘘管者；⑤髋臼退行件改变者。1.4手术方法（图1）两组患者入院后给予患肢皮肤牵引3Kg，并完善各项术前检查检验。术前30分钟及术后24小时内常规应用抗生素预防感染。两组患者均在全麻行手术治疗。麻醉成功后，A组患者以股骨大转子为中心，作后外侧弧形切口，切口长约10cm，依次切开皮肤，皮下组织和深筋膜，并纵向分离阔筋膜张肌与臀大肌，逐层分离，暴露股骨颈，电刀十字切开关节囊，吸净陈旧性出血约，显露股骨端，术中见股骨颈基底部及粗隆间粉碎性骨折，骨质碎裂，骨折波及大、小粗隆及股骨近端，小粗隆移位，游离骨折周围软组织后，脱位股骨头，摆锯自小转子上1.5cm截骨，测量股骨头大小后配好相当的假体备用。股骨扩髓，复位骨折块，以钛丝环形捆绑固定大、小粗隆骨折块，大量庆大霉素盐水冲洗髓腔，吸净冲洗液，调和抗生素骨水泥，植入合适的骨水泥型股骨假体，以试膜测试厚安装标准颈长股骨头，以大量庆大霉素盐水冲洗伤口及髋臼，吸净冲洗液，电凝彻底止血，牵引内旋内收将假体纳入髋臼，屈伸、外展、内收及旋转患肢见假体活动好，无脱出髋臼，同时查骨近端骨折复位良好，固定牢固，清点手术器械及敷料如数，修复切开的关节囊，间断缝合阔筋膜张肌，留置一根引流管于关节附近，并另切开皮肤切口引出，缝线固定，逐层关闭伤口。以厚无菌敷料如数加压包扎伤口。B组患者给予AO加压空心螺钉内固定术，麻醉及体位同A组。在C型臂机下行股骨颈复位，复位完全后采用3枚AO加压空心螺钉进行固定，C型臂机下确认复位及固定完全后缝合切口。术后维持患肢轻度外展外旋位，24-48小时内预防性应用抗生素，给予补液，应用利伐沙班抗凝预防深静脉血栓7-10天，注意酸碱平衡及水电解质紊乱，术中根据情况酌情输血，在内科医师指导下治疗内科合并症。术后24h内拔除流管。患肢适当垫高，鼓励患肢床上足、踝、膝部早期活动，股四头肌伸缩锻炼。根据情况嘱患者1～2周下地扶拐活动，2周拆线后逐步下地活动。A：股骨转子间骨折术前B：AO空心螺钉固定术后C：股骨转子间骨折术前D：人工股骨头置换术后图1A组与B组影像学资料：A：股骨转子间骨折术前；B：AO空心螺钉固定术后；C：股骨转子间骨折术前；D：人工股骨头置换术后。1.5Harris髋关节功能评分Harris评分是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，常常用来评价保髋和关节置换的效果。满分100分，90分以上为优良，80~89分为较好，70~79分为尚可，小于70分为差。其评价内容主要包括疼痛程度、功能（步态和功能活动）、畸形程度以及活动范围四个方面。本研究我们也采用Harris评价体系对术后患者分别在6个月，12个月，24个月时进行术后恢复评价。1.6统计方法选用软件SPSS18．0对评分数据进行统计学处理，使用χ2检验，对各组各时间点数据进行统计分析。2结果Harris髋关节功能评分：两组患者术后分别于6个月，12个月，24个月随访并行Harris髋关节功能评分。术后3个月时，A组优良率明显高于B组（χ2=7.95，P0.01）；术后12个月时，A组与B组优良率无统计学差异（χ2=1.19，P0.05）；而在术后24个月时，A组与B组优良率也无统计学差异（χ2=1.19，P0.05）。表1Harris髋关节功能评分分组3个月12个月24个月A组B组A组B组A组B组优281532173520良11881259可282424差130101优良率92.6%*67.6%95.2%85.3%95.2%85.3%*：P0.013讨论在髋关节骨折的高龄患者中，将近一半为转子间骨折。与股骨颈骨折比较，其发病平均年龄更高，患者全身状况更差，因此预后也较差。对于高龄尤其是70岁以上病患，由于在内固定后骨折愈合前，不能下地负重，卧床时间较长（6~12周），容易发生坠积性肺炎、尿路感炎、褥疮等并发症，影响高龄骨折患者生存期的生活质量，具有生命危险。而相比人工关节置换术却具有：①操作较简单，手术时间短；②能在短期内恢复一个无痛的髋关节，迅速恢复患髋功能基本达至伤前水平；③基本不涉及骨愈合，避免了骨折迟缓愈合或不愈合等的情况；④置换后允许早期完全负重，显著减少了卧床时间，有利于预防并发症的发生，降低病死率；⑤高龄患者预期生存期短，活动量少，假体最佳使用期基本可满足患者的需要，提高了患者的生存期生活质量；⑥无需二次手术取出内固定物[7]。本研究针对高龄股骨粗隆间骨折患者，对两组患者在术后3个月、12个月及24个月进行Harris髋关节功能评分，研究发现，虽然在长期的术后恢复过程中，A组（人工关节置换组）与B组（空心螺钉内固定组）无统计学差异，但在术后3个月内，A组（人工关节置换组）优良率明显高于B组（空心螺钉内固定组），这可以显著加快患者术后的恢复，降低相关并发症的发生率，并提高患者生活质量。此外近年假体置换技术逐步成熟，可明显缩短手术时间，同时使患者早期下床，预防患者长期卧床而引起的并发症[8-10]。我们认为对高龄股骨转子间骨折患者采用长柄人工股骨头置换术，具有手术操作时间短、功能恢复好、能早期负重下地及并发症少等优点，可降低患者的病死率，减轻患者家属及社会的负担。而且高龄患者，对治疗结果期望值不高，近期效果满意，采用人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折是可行的。4.参考文献：[1]何大川，程少华，潘华，等重建粗隆及股骨矩关节段换冶疗高龄不稳定粗隆间骨折[J]．实用骨科杂志，2011，17(3)：209-211．[2]韦照臣，谢笑宸，叶海明，人工髋关节置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折[J]．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(6)：527-528．[3]吴劲风，梁伟国，陈鸿辉，等．股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].当代医学，2010，21(18)：271-272．[4]贾金领，徐海斌．人工股骨头置换术治疗40例高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效分析[J]．中国实用医药，2009，11(8)：219-220.[5]李学则，朱辉，徐伟．人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折[J]．中国医药导报．2011，12(11)：195-196．[6]HarrisWH．Traumaticarthritisofthehipafterdislocationandacetabularfracture：treatmentbymoldarthoplasty．Anend-resultstudyusinganewmethodofres