呼吸机的使用和护理-张学伟

呼吸机使用的气道管理和护理解放军306医院呼吸科彭文鸿张学伟呼吸机类型按由吸气转为呼气的方式分为•定压型•定容型•定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式使用呼吸机的指征1.呼吸频率30-35次/分,或5-10次/分2.鼻导管鼻塞或面罩吸氧血气分析：PO260mmHg或PCO255mmHg3.COPD：PO255-60mmHg或PCO270-80mmHg呼吸机与病人的连接1.经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接2.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞呼吸机与病人的连接3.气管切开优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术呼吸机治疗基本条件的设置1.呼吸模式A.控制呼吸(CMV)•呼吸频率和潮气量均由机器决定•用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时B.辅助呼吸(AMV)•病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定•用于自主呼吸好但潮气量不够的病人C.同步间断指令呼吸（SIMV)•机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充•指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定•允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸•在逐渐脱呼吸机时用D.持续气道内正压(CPAP)•呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气•在脱机前使用E.压力支持通气(PSV)•呼吸频率由病人决定•在吸气时给予压力,效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定2.潮气量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg设置3.频率(frequencyf)按12-18/min设置4.吸入氧浓度(FiO2)•长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒•在急救中如果需要在40%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时5.呼气末气道正压(PEEP)•作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比减少分流量•有提高血氧分压的效果使用PEEP时•胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降•故升高PEEP时应注意适当增加输入量•常用范围5--19cmH2O6吸呼时间比（I:E）•即吸气与呼气时间比，•常用1:1.5,也可以1:1•有人用1.5:1,即吸呼反比。7敏感度•指病人可以将呼吸机带起来的难易程度•一般设于敏感水平即容易触发状态压力触发：在PEEP以下2cmH2O流量触发：6L/min或以上8.湿化器温度•提高吸入气体的温度和湿度•设置在28--32℃.机械通气的护理机械通气治疗的准备：1)备好呼吸机2）调节好工作参数3）向病人做好解释。机械通气中的病情监测和护理1）临床监测2）仪器及实验室检查结果监测3）气道的护理停机前后的护理临床监测•呼吸•心率、血压•意识状态•皮肤粘膜及周围循环状况•腹部胀气及肠鸣音情况•体温、液体出入量•痰液使用呼吸机的监护和护理•（一）密切临床关察：包括神志、呼吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。•（二）血气监测：使用呼吸机前及全过程的动态监测。•（三）观察呼吸机运转情况。•（四）通气力学监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值。使用呼吸机的监护和护理•（五）呼吸道的湿化及分泌物排出：包括雾化吸入、气管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持气道通畅。•（六）气管插管或气管切开的护理：注意气囊有无漏气，在保证不漏气的前提下，尽可能降低冲气压力，并需每4小时将气囊放气5分钟。•（七）呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。病室通风、消毒。气管切开的护理•气管套管的固定为防止气管套管脱落，用纱带缚于患者颈部作固定，随着新型气管套管固定带的临床应用，认为该带弹性好且柔软，固定比以往更牢固，更安全、舒适，可防病人颈部皮肤损伤。气管切口的护理•气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，每天更换气管套管垫1～2次，以防切口感染。以往多采用自行剪裁纱布保护切口，随着一次性医疗卫生材料的临床应用，气管套管垫从材料到功能变化较大。标准气管套管垫，尺寸大小合适而且厚薄适宜，适用于不同直径大小，不同规格的气管套；药物气管套管垫，具有一定的抗感染作用，能降低切口感染率，增强气管套管垫保护套管处皮肤的作用。内套管的消毒方法•目前气管套管的材料有金属、塑料、硅胶、聚乙烯等多种，应根据不同的材料选择消毒方法，如目前临床应用的一次性聚乙烯气管套管，因不耐热，故不能高压消毒，通常每6～8ｈ煮沸消毒1次。用戊二醛浸泡5ｍｉｎ再用生理盐水冲洗，可比煮沸消毒缩短8～10ｍｉｎ。理想的消毒方法是采用同型号多内套管高压蒸汽灭菌法。3人工气道管理•吸痰的护理•吸痰管的选用根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2.若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，若过细则吸痰不畅，成人一般以10～12号吸痰管，长度40～50ｃｍ为宜，以保证气道深部痰液的引流。随着各种型号规格的一次性吸痰管的临床应用，逐渐取代了以往用橡胶导尿管改制的吸痰管。理想的吸痰管是透明、软硬度、长度适中。吸痰的护理•吸痰时间吸痰是一项重要的护理操作，以往常规2ｈ吸痰1次。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度（ＳｐＯ2）下降，或患者要求吸痰等情况时再行吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。•吸痰方法•吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引，必要时间隔3ｍｉｎ以上再吸引。在吸引气管分泌物时，应鼓励病人咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰时间不超过15ｓ，吸引负压以不超过50ｍｍＨｇ为宜。雾化吸入后行吸痰效果较好。推荐雾、拍、吸的吸痰方法•即雾化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5ｍｉｎ。吸痰前评估病人缺氧的耐受性，单人操作吸痰前吸纯氧吸入1～2ｍｉｎ，双人操作用简易呼吸气囊在氧流量6～8Ｌ/ｍｉｎ下鼓肺1～2ｍｉｎ，可有效预防缺氧.若要气囊放气，应先行吸引口咽部分泌物，放掉气囊内气后，更换吸痰管再吸引气管内分泌物。吸痰要领：•吸痰气道要湿化，阻断负压轻轻插。清理口咽放气囊，吸前拍背效果佳。先浅后深分层吸，边吸边转边观察。每次吸痰15秒，连吸三次不再加。无菌操作最重要，莫忘吸前氧加大。协助排痰•1.1机械通气患者每1～2h翻身1次，侧卧90度有困难者，可以从仰卧—→左侧卧45度—→仰卧—→右侧卧45度—→交替翻身，用软垫维持体位，同时用手掌面呈杯状叩拍患者两肺，自下而上，自边缘到中央，利用手腕的力量，使痰液松动，容易排出。•1.2气管切开咳嗽反射强烈的患者，在翻身叩背后脱开呼吸机，注入2～3ml雾化液，可自行咳出痰液；神志清醒且有咳嗽能力的患者，让病人配合深呼吸，效果更佳，分2～3次即可将痰液排尽。吸痰方法•选择多侧孔可控式透明硅胶吸痰管，内径约0.3～0.5cm,长度30cm以上。•单人操作吸痰前吸纯氧1～2min,双人操作用简易呼吸囊在6～8L/min氧流量下膨肺1～2min。•操作者戴无菌手套，严格无菌操作，吸痰管和吸痰用生理盐水1次1换。吸痰方法•置入吸痰管至最深处，上提1cm再开负压边旋转边吸引边退出，吸痰动作宜轻柔，吸引负压不超过0.01MPa,吸引时间不超过15s。•吸痰间隔予以纯氧吸入或呼吸囊膨肺，痰液粘稠者注入2～3ml雾化液再行吸出，欲清除左支气管内的痰液，可将患者头尽量左转，便于吸痰管插入，连续吸痰不超过4次。吸痰•气管插管和气管切开套管采用高容低压气囊套管，每24h放气囊1次，放气囊前先行气管内吸引，再行口咽部吸引，放气囊后换1根吸痰管再吸引气管内分泌物。每次吸痰均要先吸气管内分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物。吸痰•吸痰期间密切观察病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰。•置入吸痰管过程中要注意观察是否顺利，避免痰痂形成或阻塞。预防吸痰可能的并发症•预防低氧血症。要观察病人的心率、血压及ＳｐＯ2情况，当ＳｐＯ290%时，应及时吸氧，直至心率、血压及ＳｐＯ2恢复到吸痰前的水平，对严重缺氧者，应尽可能缩短吸痰时间，可由两人共同完成吸痰操作。断开呼吸机吸痰时，吸痰间歇应给予机械通气，临床使用一次性吸痰三通管，在吸痰或气道湿化时均不需分离呼吸机，保证了吸痰时的供氧。•避免气道粘膜损伤。吸痰时注意导管插入是否顺利，遇有阻力时要分析原因，不要强行操作。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5ｃｍ后开放负压，可预防气管损伤。防止继发下呼吸道感染。注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒。预防吸痰可能的并发症•3继发感染，未严格无菌操作，物品消毒不严•4支气管痉挛•5迷走神经兴奋导致心律失常和低血压。保持适当的气囊压力，减少误吸•经口机械通气患者上呼吸道普遍存在细菌，特别是革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌、不动杆菌和绿脓杆菌为多见，其次是革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌。少数厌氧菌感染。且经口插管干扰了咽部正常清除机制，如吞咽、咳嗽和唾液的产生，同时细胞表面的纤维连接蛋白降解增加，这种蛋白可阻止革兰阴性菌粘附在咽部粘膜。保持适当的气囊压力，减少误吸：•目前临床上多采用一次性低压套囊管，将气囊充气使气道封闭，明显延长气管插管保留时间，减少气囊压迫并发症，然而气囊封闭也不能阻止咽喉部的微少吸入，且时间过久也易发生喉头水肿等并发症。因此，应定期测压，以维持正常的气囊压力，尤其强调的是在行口腔护理的同时调整气囊压力，并经常用测压表检查气囊是否漏气每日至少3次。一般压力波动范围在15～25cmH2O之间，或略高于气道压。减少胃内细菌定植及胃内容物返流•文献报道，胃内定植的细菌是咽喉、气管内细菌移生的主要来源。另外，气管内插管和镇静剂、肌松剂的使用是咽和胃误吸的主要原因，加上胃内容物的返流更加重了误吸。因此学者提出采用注射器管饲初始应至少缓慢让食物自动流入，每次100ml，避免加压鼻饲，最好选用持续鼻饲滴入法，以避免一次大量使胃充盈而返流。间断营养或缓慢输入以减少误吸，如每次喂食前注意观察和测定胃内残余量及气管内吸痰时有无食物残减少胃内细菌定植及胃内容物返流•胃内残余量＞１００ml时应予以足够重视；避免食物返流可在管饲时和管饲后1～2ｈ将床头抬高30～45°，采取半卧位，防止因体位不当造成食物返流。对于气管插管患者可采用糖原氧化试纸方法检查气道分泌物糖原含量，一般单纯气道分泌物含葡萄糖量≤5.04ｍmol/l，可无任何临床症状；若气道分泌物测试葡萄糖量≥7.28mmol/l，应予以高度重视。对于便秘患者，使用缓泻剂或低压灌肠方法促进排便，慎用减慢胃排空药物和较强的制酸药。实施有效消毒措施，减少交互感染•机械通气患者除了减少自身部位内源性感染因素外，更不可忽视外源性感染对机体的侵入。造成外源性感染的主要因素：频繁更换通气机管道及零部件；侵入性的操作，如留置中心静脉导管、留措施应提倡：(1)每一个患者设一个护理单元，专人专护。(2)每一患者配一套专用查体用具(听诊器、血压计、体温表等)。实施有效消毒措施，减少交互感染•(3)医护人员在接触患者行各项操作前后应坚持严格正确流动水洗手。•(4)通气机管道每24ｈ更换一次，湿化罐经监测确认每3天更换一次即可，湿化液为无菌蒸馏水。(5)吸痰操作必须戴一次性无菌手套；吸痰管避免重复使用；吸痰用具专人专用，吸引液口腔、气道分开使用，每24小时更换一次；吸引器连接管专人专用。实施有效消毒措施，减少交互感染•(6)停用通气机后，做好终末消毒；需将通气机所有的管路及附属件逐一卸下，浸泡于0.2%～0.5%过氧乙酸溶液中2ｈ，然后用清水冲净，