护理诊断与思维

护理诊断与思维第一节护理诊断一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的定义三、护理诊断的发展四、护理诊断的分类系统五、护理诊断的构成六、护理诊断的陈述七、书写护理诊断应注意的问题八、合作性问题护理诊断与思维一、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断定义护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。职责在护理职责范围内，用护理措施解决在医疗的职责范围内，用医疗手段处理动态随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻易改变范围适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病两者关系对医疗诊断的补充为护理诊断的原因第一节护理诊断护理诊断与思维•病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋白（+），血象WBC18×109/L。•思考：医疗诊断和护理诊断？第一节护理诊断思考（一）护理诊断与思维1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？•医生：疾病的进一步治疗；•护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？•医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；•护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。第一节护理诊断思考（二）护理诊断与思维•针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。二、护理诊断的定义（NANDA1990年第9次会议）第一节护理诊断(nursingdiagnosis)护理诊断与思维个体家庭社区对现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断对护理诊断概念的理解第一节护理诊断实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。对象：病人、健康人范围：个体、家庭、社区护理诊断与思维•20世纪50年代：概念的提出•20世纪70年代：开始应用于临床护理实践•1973年，《护理实践标准》一书将其纳入护理程序中，并使用•1973年：全美护理诊断分类小组•1982年：NANDA北美护理诊断协会第一节护理诊断三、护理诊断的发展护理诊断与思维四、护理诊断的分类系统1、字母顺序分类：2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等11个方面4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊断分类Ⅱ；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。第一节护理诊断护理诊断与思维1、健康感知与健康管理型态2、营养与代谢型态3、排泄型态4、活动与运动型态5、睡眠和休息型态6、认知与感知型态7、自我概念型态8、角色和关系型态9、性与生殖型态10、压力与应对型态11、价值与信念型态功能性健康型态（FHPs）分类法1987年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的11个方面。第一节护理诊断护理诊断与思维病例•王学新，男性，大学教师，已婚，1999年3月26日入院。•患者13年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来1000ml/日增加到3000ml/日，尿量增多与饮水量相似。主食由原来350g/日增至500g/日，体重下降5kg。患者两次入人民医院治疗，并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适，视物不清，半月前来医院门诊。查空腹血糖236mg/dl，门诊以“糖尿病”收入院。•既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无高血压、冠心病，无药物过敏史。•医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。•辅助检查：尿糖（+），餐后血糖4.1mmol/dl•目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早32、午4、晚22•身体评估：（略）护理诊断与思维1、健康感知：•“终身疾病，药物控制，根据感觉服药”•“接受现实，准备接受胰岛素长期治疗“•未自行注射过胰岛素•不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前2、营养代谢：•饮食：每日三餐，早2两，午2两、晚2.5两。目前中午只能进食1两，食后不感饥饿。•生活习惯：无烟酒嗜好3、排泄：•大便1次/日。•小便3次/日，量约700ml/次。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)护理诊断与思维4、休息—睡眠：•在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚9：30——10：00pm上床，想一阵“心事”后入睡，早晨6：00am左右起床，约7h/日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。5、活动—运动：•每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约20—40分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，活动受限，不可做伸、后踢等动作。6、认知—感知：•视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，经理疗后目前好转，现可观察到新鲜组织。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)护理诊断与思维7、自我概念：8、角色—关系：家庭关系融合，有一6岁女儿，爱人有固定收入。患者现已“下海”，无固定收入。9、性—生殖：10、应对——应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳定乐观。11、价值—信仰：无特殊信仰。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)护理诊断与思维1.名称2.定义3.诊断依据4.相关因素诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成护理诊断与思维第一节护理诊断•是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为3种类型：五、护理诊断的构成（1）现存的护理诊断（2）危险的护理诊断（3）健康的护理诊断对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的反应所做的判断。对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应所做的临床判断，存在危险因素。对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。护理诊断与思维五、护理诊断的构成（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”等。2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。护理诊断与思维3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8℃”是必须具备的依据。（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成护理诊断与思维4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”--体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱--化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量—不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘—老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减退。（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成护理诊断与思维•李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。（生理方面的反应）举例（一）•护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关---现存的诊断护理诊断与思维•张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。（家庭方面的反应）•护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关举例（二）---现存的诊断护理诊断与思维•余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。（心理方面的反应）•护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关举例（三）---现存的诊断护理诊断与思维（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。2、定义：与现存的护理诊断相同。3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如“有皮肤完整性受损的危险”--水肿，皮肤持续受压。第一节护理诊断五、护理诊断的构成护理诊断与思维•罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。（生理方面的反应）•护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关举例---有危险的诊断护理诊断与思维（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分•由“潜在……增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”。第一节护理诊断五、护理诊断的构成护理诊断与思维【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃↑；皮肤触之发热。次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高（一个完整的护理诊断）举例：护理诊断与思维六、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断P—问题：护理诊断的名称；E—病因：即相关因素；S—症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。第一节护理诊断•是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为3种陈述方式：例：P—体温过高E—与肺部感染有关S—皮肤发红，心跳过速P—气体交换受损E—与阻塞性肺气肿有关S—发绀、呼吸困难护理诊断与思维（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断P（诊断名称）+E（相关因素）六、护理诊断的陈述第一节护理诊断表述方法:危险的护理诊断：有……的危险:与……有关可能的护理诊断：有……的可能:与……有关护理诊断与思维六、护理诊断的陈述第一节护理诊断例１：P--有受伤的危险；E--与骨折后活动改变有关。例２：P--有皮肤完整性受损的危险；E--与长期卧床有关。例3：P--有自理能力缺陷的可能；E--与静脉输液引起右臂功能障碍有关。护理诊断与思维六、护理诊断的陈述第一节护理诊断（三）一部分陈述：P公式，常用于健康的护理诊断例：P--寻求健康行为。P--强暴创伤综合征。护理诊断与思维七、书写护理诊断应注意的问题1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题。3、找出明确的主、客观资料作为依据。4、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆。5、确定的问题需要用护理的措施来解决。6、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。7、在护理诊断的陈述中第一节护理诊断护理诊断与思维八、合作性问题（一）概述1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。要与其他医务人员尤其是医生共同合作方可解决。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但并非所有的并发症都是合作性问题。护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：出血性休克。护理