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二、更年期妇女骨质疏松症案例【案例摘要】田女士，50岁，已婚，大学本科学历，干部。（一）主观资料（S）腰背疼痛2年，加重1月。患者近两年感腰背疼痛明显，以弯腰和下蹲时加剧，近一月腰背疼痛加重，即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。既往3年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫加双附件切除术，术前月经无异常，术后曾间断服用“利维爱”半年，后自行停药。1年前滑倒后腕部骨折，后治愈，无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病及传染病史。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。生活习惯：每日饮咖啡一杯（约200ml），每日喝牛奶250ml，每周运动3次。（二）客观资料（O）1.体格检查T:36.3℃，P:96次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。身高162cm（原来164cm），体重54kg，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。心肺未闻及异常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛。四肢关节无红肿及变形，脊椎无畸形，无压痛及叩击痛。2.辅助检查一月前在外院体检，血钙、血磷无异常。双光能X线骨密度检查（DXA）：L1-L4骨密度T-2.7（即低于正常2.7个标准差）。X摄片无明显异常。（三）问题评估（A）1.目前诊断严重骨质疏松症2.目前存在的健康问题⑴危险因素：绝经后妇女，缺乏运动，喜欢喝咖啡。⑵患者1年前滑倒后出现腕部骨折，提示已经有骨质疏松症的存在，再次骨折风险明显增加，要积极控制危险因素，治疗骨质疏松症，避免再次骨折的发生。⑶患者经济收入稳定，文化水平较高，依从性较好。（四）问题处理计划（P）1.诊断计划患者既往有脆性骨折史，DXA检查T-2.5，严重骨质疏松症诊断明确。如怀疑继发性骨质疏松症可酌情选择性进行以下检查：血沉、性腺激素、25OHD、1，25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、肿瘤标志物等。2.治疗计划⑴非药物干预：①加强锻炼：每周3-5次，每次30分钟以上，运动方式可以选择快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。②每日晒太阳30分钟，因患者尚未退休，不能坚持，故给予维生素D药物补充。③饮食指导：除牛奶外，增加其他富钙食品的摄入，如豆制品、虾皮等。④戒除不良生活习惯：改变每日饮咖啡的不良生活方式。⑤预防跌倒，避免二次骨折的发生。⑵药物治疗①骨健康补充剂：碳酸钙D3600mg口服qd；维生素D（骨化三醇软胶囊）0.25ug，口服qd。②抗骨质疏松症治疗：阿伦磷酸钠70mg，口服每周一次3.全科医生建议纳入社区规范化管理，继续在社区卫生服务机构随诊。【评价】（一）流行状况和危险因素1.流行状况：骨质疏松症是一种退化性疾病，随着年龄增长，患病风险增加。随人类寿命的延长和社会老年化的到来，骨质疏松症已成为人类重要的健康问题。目前我国60岁以上的人口约1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003-2006年一次全国性大规模的流行病学调查显示，50岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量现象。估计未来几十年，中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、前臂远端。骨质疏松性骨折的危害性很大，导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。而且，骨质疏松及其骨折的治疗和护理，需要投入巨大的人力和物力，费用昂贵，造成沉重的家庭、社会和经济负担。2.危险因素（1）不可控的危险因素人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。（2）可控的危险因素低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。本病例患者具有女性绝经、体力活动缺乏、饮过多咖啡等危险因素。（二）生物医学评价1.骨质疏松症临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。（1）疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。（2）脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。（3）骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。2.骨质疏松症诊断（1）临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是：发生了脆性骨折及/或骨密度低下。脆性骨折：指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果和合并症。发生了脆性骨折，临床上即可诊断骨质疏松症。基于骨密度测定的诊断标准：建议参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松（见表:1）。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。表1：骨质疏松症诊断标准诊断T值正常≥-1骨量低下-1T-2.5骨质疏松≤-2.5严重骨质疏松≤-2.5伴有一处或多处骨折3.该患者情况该患者有疼痛、身高缩短等症状，DXA提示T-2.5,曾有骨折病史，诊断严重骨质疏松诊断明确。（三）心理社会评价患者因发生过一次骨折，所以总是担心再次发生骨折，同时患者处于更年期，紧张、焦虑情绪明显，应为患者详细解释骨质疏松症和骨质疏松症骨折是可防可治的，积极治疗可以避免二次骨折的发生，减轻患者的压力，增强患者预防骨折的信心。同时要告诉患者除了药物治疗外，坚持锻炼、合理饮食、接触不良习惯、预防跌倒都是预防二次骨折措施中重要的部分，增加患者的依从性，提高非药物干预的效果。（四）家庭评价患者文化水平较高，能够充分理解全科医生的治疗方案和指导建议，积极配合治疗；患者家庭和睦，全科医生治疗患者同时注意对患者家人进行骨质疏松症相关的健康教育，建议患者家人和患者一起积极采取措施，预防骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发生。（五）社会影响和社区影响骨质疏松症带来的社会影响巨大，骨质疏松症目前影响着1000万美国人，每年造成大于150万人的骨折。骨质疏松症造成巨大的经济负担，每年直接医疗费用约170到200亿美元。医疗费用大多数用于因骨质疏松症造成的急性骨折和骨折康复护理,特别是髋关节骨折。骨质疏松症的社会负担,包括了这些直接医疗费用以及货币(如缺失、照顾者时间)和健康状况不佳造成的非货币成本。预计骨质疏松症的发病率和骨质疏松性骨折的数量也将随着美国人口的老龄化增长。老年人口的增长对医疗保险和医疗补助将造成重大挑战,其中大部分的费用用于骨质疏松症。我国研究显示，每例髋部骨折的直接花费为每年3万多元人民币，这一数字甚至超出有些家庭的全年收入。（六）预防疾病和健康促进骨质疏松症的预防主要有以下内容：1.建立健康档案：在社区居民健康档案的基础上，增加骨质疏松症管理相关内容，为每一位被管理者建立健康档案2.饮食指导：主要是合理营养，增加食物中的钙含量，摄取足够的钙质，减少影响钙吸收的因素。3.运动指导：适量规则运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少及延缓骨量丢失。（1）运动的原则个体原则：由于个体的生理状态和运动机能差异，选择适合自己的运动方式。评定原则：每个体在选择运动方式时应进行评估，除外不适合运动的疾病。（2）运动方式负重运动，抗阻运动。例如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。（3）运动频率和强度建议负重运动每周4-5次，抗阻运动每周2-3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。4.跌倒的预防：跌倒是骨质疏松症患者出现骨折的常见诱因，大多数骨质疏松症患者在受到强外力的作用下会发生骨折，导致身体机能下降，影响患者的生活质量、加重社会负担，甚至可能导致残疾、死亡。因此采取防止跌倒的各种措施，预防跌倒的发生是骨质疏松症非药物治疗的一项重要内容。5.钙剂和维生素D补充指导：（1）钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量）是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙补充剂，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。（2）维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。成年人推荐剂量为200IU（5µg）/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU（5µg）/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。(七)健康照顾的利益和费用、用药合理性分析检查和治疗药物是骨质疏松症患者主要的花费，因为骨折以后无论是医疗花费还是给家庭带来的压力都很大，所以从卫生经济学角度分析预防远远比治疗有用。为了避免不必要的花费，检查和治疗要根据指征进行1.药物治疗适应症具备以下情况之一者，需考虑抗骨质疏松药物治疗：（1）确诊骨质疏松者（骨密度：T≤-2.5者），无论是否有过骨折；（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5T值-1.0（P10））并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：--已发生过脆性骨折--OSTA筛查为高风险--FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%表2：常用抗骨质疏松药物种类作用机制常用药物举例用法注意事项双膦酸盐类抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸阿仑膦酸钠口服，片剂，70mg，每周一次和10mg，每日一次。空腹服药，用200-300ml白开水送服，服药后30分钟内不要平卧、不能进食。胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。降钙素类能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素鼻喷剂：200IU/日，鼻喷注射剂：50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2~7次。注射剂：20U/次，皮下或肌肉注射，每周1次。少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。雌激素类抑制骨转换阻止骨丢失利维爱口服，片剂，1.25-2.5mg/日。严格掌握适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。甲状旁腺激素促进骨形成特立帕肽皮下注射20g，每天一次用药一般不超过20个月，主要的副作用有头晕，注射皮肤局部红晕，结节等。选择性雌激素受体调节剂类选择性作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。雷洛昔芬口服，片剂，60mg，每天一片少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。锶盐具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用雷奈酸锶口服2g/日睡前服用，最好在进食2小时之后，不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。活性维生素D及其类似物促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收骨化三醇口服，0.25-0.5μg/日长期使用应注意监测血钙和尿钙水平维生素K2可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。四烯甲萘醌口服15mg，一日三次饭后服用，少数病人