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护理查房记录时间2014.9、30参加人员护理部刘主任、各临床科室护士长、内一科全体护士主查人谢虹病人床号19姓名梁言臣诊断肺炎患者梁言臣，男，65岁，主因咳嗽月余，咳血两天，于2014.9.18.11:20以“肺炎”收住院。发育正常，营养中等，近一月来，无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，近两天来自觉咳嗽加重，伴咳血，为鲜红色，无恶心呕吐，胸部ct示：右肺上叶大叶性肺炎。T36.5℃，P90次/分，R25次/分，BP105/66mmhg，入院后给予抗感染、提高免疫力药物，并对症处理，现咳嗽明显减轻，未再咳血。谢虹：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物理化因素而引起，尽管新的强效抗生素不断投入，但其发病率和病死率仍很高，其原因可能有：病原体变迁，病原学诊断困难，易感人群结构改变，如社会人口老龄化、吸烟人群低龄化、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素引起细菌耐药性增高、老年人、伴有基础疾病或免疫功能低下者，如COPD、应用免疫抑制剂、久病体衰，糖尿病，尿毒症、艾滋病等并发肺炎时，病死率高，根据病原学分类，可分为细菌性，非典型病原体所致病毒性、真菌性、其他病原体所致，因理化因素，所致的肺炎，按感染来源可分为社区获得性肺炎、医院获得性肺炎，肺炎病原体分布和临床表现各有特点，处理和预后也有差异，按解剖可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。王月兰：抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节，选用抗生生素应遵循抗菌药物治疗原则，既对病原体给予针对性治疗，根据本地区肺炎病原体的流行病学治疗，按社区获得性肺炎或医院感染性肺炎，选择抗生素进行经验性治疗，再根据病情演变和病原学检查进行调整，抗生素治疗后48—72h进行病情评价，治疗有效表现为体温下降，症状改善，红细胞逐渐下降或恢复正常，而x线胸片病灶吸收较迟。孙迎迎：1,休息与生活护理：发热病人应卧床休息，以减少耗氧量，缓解头痛，肌肉酸痛等症状，病室安静，环境适宜，室温以18-20℃，湿度50%-60%，做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染，2，饮食与补充水分：给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗，鼓励多饮水，轻症者无需静脉补液，失水明显者可遵医嘱静脉补液，补充因发热丢失的水和盐，加快毒素排泄和热量散发，尤其是食欲差或不能进食者、心脏病和老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。3，降温护理：高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱，儿童要预防惊厥，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水和干扰热型观察，病人出汗时及时协助擦汗，更换衣服，避免受凉。4，病情观察：监测并记录生命体征，以便观察热型，协助医生明确诊断，重症肺炎不一定有高热，重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化，密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本，及时送检。5，用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。杜银果：促进有效排痰：1,深呼吸和有效咳嗽：适用于神志清、一般情况良好、能够配合的患者，2，吸入疗法：适用于痰液粘稠和排痰困难者，防止窒息，尤其是体弱、无力咳嗽者，降低氧浓度，避免湿化过度，防止感染，严格无菌操作3，胸部叩击：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咳血、低血压及肺水肿等患者。4,体味引流：适用于肺脓肿、支气管扩张等大量脓痰排出不畅者，禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者，近1-2周曾有大咯血史，严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者5，机械吸痰：适用于无力咳痰，意识障碍或排痰困难者，每次吸引时间＜15″，两次间隔时间＞3min.陈其苓：针对此病人出现的咳嗽情况，遵医嘱给予口服磷酸苯丙哌林20mg,tid.5%Gs250ml+细辛脑24mgivdrip,5%Gs250ml+胸腺肽60mgivdrip,0,9Ns100ml+沐舒坦30mgivdripbid,0.9%Ns100ml+头孢哌酮舒巴坦4givdrip,针对咳血现象，给予云南白药2粒，tid,输液过程中注意调节滴速，观察药物不良反应，现患者咳嗽减轻，未在咳血。秦蓓：感染性休克是最主要的并发症，1病情监测：1），生命体征：有无心率加快、脉搏细弱、体温下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时行心电监护2）,I精神和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等3）,皮肤黏膜：有无发绀、指端湿冷4），出入量：有无尿量减少，疑有休克者应测每小时尿量及尿比重5），实验室检查：有无血气分析等指标的变化2,感染性休克抢救配合：发现异常情况立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救1），体位：病人应取仰卧中凹位，抬高头胸部约20°，抬高下肢约30°，有利于呼吸和静脉血回流2）吸氧：给予高流量吸氧，改善缺氧状况3）补充血容量，尽快建立2条静脉通道，监测病人病情生命体征、尿量、尿比重4）用药护理：遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管性活性药物，根据血压调整滴速，保证重要器官的血液供应，改善微循环，输注过程中注意防止液体渗出血管外引起局部组织坏死和影响疗效，联合使用广谱抗生素控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。卢传红：健康指导：1，向患者及家属宣教肺炎的疾病知识，强调预防的重要性，平时应注意锻炼身体，尤其是加强耐寒锻炼，并协助制定和实施锻炼计划2）指导患者加强营养，保证患者充足的休息时间，以增强机体对感染的抵抗能力3）纠正吸烟等不良习惯，避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，有皮肤疖、痈，伤口感染、毛囊炎、蜂窝组织炎等及时治疗、尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液病、艾滋病、肝硬化、营养不良、儿童等）和满营阻塞性肺病、支气管扩征病等4），老年人及慢性疾病的患者应注意气温变化，随时增添衣物，预防上感，免疫功能减退的患者，可注射肺炎疫苗，预防再次感染5），对出院后需继续用药的患者做好用药指导，告知复诊时间及复诊时应携带的相关资料，出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时，及时就诊。谢虹：我们平时应与患者沟通交流，鼓励其倾诉焦虑不安的想法，使其采取有效方法，尽快熟悉情况，进入角色，安心养病。今天的护理查房就到这儿，谢谢各位！