综合医院焦虑抑郁识别和治疗

综合医院焦虑抑郁状态识别和治疗北京中医药大学东方医院神经内科郭蓉娟WHO健康定义“健康是身体上、心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。”根据这些概念，产生健康分级：第一级健康：或称躯体健康：包括无饥寒、无病弱、，能精力充沛地生活和劳动，满足基本卫生要求，具有基本的预防和急救知识。第二级健康：或称身心健康：包括一定的职业和收入，满足经济要求，在日常生活中能自由的生活，并享受较新的科技成果。第三级健康：或称主动健康：包括能主动地追求健康的生活方式，调节自己的心理状态以缓解社会与工作压力，并过着为社会作贡献的生活方式。我们面临的医学之现状重局部轻整体重躯体轻心理重医术轻交流生物模式生物-社会-心理模式目标治疗疾病构筑健康重视环境因素行为因素致病因素病因、病原个体－病因相互作用患者角色被动承受积极参与病人的价值体系不相干十分重要医生角色治疗的主导治疗中的合作伙伴医疗模式整体医学观与系统思想宏观系统－文化及亚文化外观社会系统－社会制度中观社会系统－个人关系网络微观社会系统－面对面直接接触生物机体Brim，1975：microsystem-mesosystem-exosystem-macrosystem现代认识：心与身，人与环境统一——生物-心理-社会模式(Engel,1977)知知情意人格躯体生态环境社会环境医疗行为言语表情动作特设情境病人知健康人知情意人格躯体医师疾病分类现状精神障碍已成为世界的第四大疾患，在我国到2020年将成为社会负担最重的第一大疾病。随着疾病谱的改变，与生活方式密切相关的多因素导致的、复杂的、难治难愈的慢性疾病已经成为威胁人们健康的主要疾病。躯体疾病与精神心理障碍共病普遍存在。这两种心身疾病互为因果，互相影响，是导致病情难治难愈恶化加重的中药原因，两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起全社会尤其是临床工作者的高度重视。2020年中国疾病总负担排行榜……呼吸疾病心血管病恶性肿瘤10121416182022世界卫生组织(WHO)在对世界14个国家和地区综合医院进行的心理问题调查的数据显示心理障碍平均估计患病率高达24％。其中抑郁障碍患病率居首位。有研究表明综合医院患者中有抑郁情绪的34．9％，焦虑与抑郁合并存在的l9．5％，出现焦虑或抑郁情绪障碍症状者总计53．4％综合性医院各科心理障碍的发病率心血管：40-50%；肿瘤：44%消化科：31.2%；内分泌：30%神经科：25.3%；外科：22%性病科：20%；妇产科：12%*※最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。心血管疾病与抑郁障碍共病率高心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果刘梅颜.双心医学.2008;37-45.薛小临.双心医学.2008;121-125.马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.43%47.60%60.90%30%41%0%10%20%30%40%50%60%70%冠状动脉旁路移植术急性冠状动脉综合征慢性充血性心力衰竭心肌梗死不稳定型心绞痛心血管疾病与焦虑障碍共病率高心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果刘梅颜.双心医学.2008;37-45.马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.47.20%45.80%50%57.20%0%10%20%30%40%50%60%70%高血压冠心病CCU住院患者急性冠状动脉综合征躯体疾病伴发抑郁症的患病率39%45%47%42%33%36%33%9.4%35%5.8%0%10%20%30%40%50%一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风急性心肌梗死帕金森病高血压病adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.bbbbb-1178.53%33%3%11%有焦虑有抑郁有焦虑无抑郁有抑郁无焦虑无焦虑无抑郁住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪；焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）；抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率抑郁症显著增加心梗后心血管疾病的死亡率1,2心梗后6个月和18个月的结果校正后的相对危险度:在6个月时=3.10；在18个月时=3.641991.8-1992.7.222名心梗幸存患者，随访第6月，第18月伴发抑郁症或不伴发抑郁症的死亡率。抑郁症可导致冠心病发病的死亡率加重6%3%20%16.5%05101520256个月18个月未合并抑郁合并抑郁冠心病死亡率％1.DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002;2.Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.3.Frasure-Smith冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:–病死率平均增加4.1倍5–死亡率与抑郁严重程度成正比6–当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低，LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率7抑郁（Depression）是冠心病的独立危险因素，其危险程度与吸烟、高血脂、高血压类似4。抑郁导致冠心病死亡率增加的机制血小板凝集功能增强心率变异性降低，心脏植物神经张力改变对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式Nair,1999;Nemeroff,1993Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001Ziegelstein,2000;Carney,1995)020406080100Control(N=17)IHD+Depression(N=21)血浆平均血小板因子4水平(IU/mL)对照组(n=17)冠心病(n=8)冠心病＋抑郁症(n=21)无处不在的心身医学问题此类患者多数情况下是在非精神科门诊或病房诊治。抑郁症患者消耗医疗资源多2倍，费用多1倍，曾被送往急诊科的次数高出7倍。有惊恐发作症状的患者，在急诊科看病的次数是其他人的10倍；他们当中有70%的人在得到正确的诊断之前，已经看过10个以上的医生。伴有焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者高3倍。酒滥用或依赖者的总体医疗费用比其他人高2倍，但1/4–1/2的患者在收治在急诊内科或外科时未被识别。心理行为问题使费用增加临床信息复杂化，提高了诊断的难度，导致多余的检查；治疗复杂化，常在实施躯体治疗方案时出现非预期的治疗后果，或由于合用精神药物而有副作用；容易出现医患间交流、沟通困难，影响治疗关系和依从性。这些因素直接导致日均费用增加、住院时间延长。综合医院焦虑抑郁状态现状焦虑抑郁情绪常与躯体疾病共病单纯躯体疾病治疗对焦虑抑郁情绪的改善无明显作用焦虑抑郁情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊国外非专科医师对精神障碍的识别率为15％～25％国内对1673例心血管疾病患者分析显示刘梅颜.双心医学.2008;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率漏诊误诊率84.10%患者因素医师因素传统单纯生物学治疗模式误诊、漏诊原因刘梅颜.双心医学.2008;37-45.共有症状增加诊断困难心血管疾病相关症状晕厥血压高心动过速胸闷、胸痛心悸、气短呼吸困难头痛、头晕睡眠障碍过度担心悲观厌世焦虑/抑郁障碍相关症状吴文源.双心医学.2008;25-32.刘梅颜.双心医学.2008;37-45.第一次心脏病后10年内死亡率社交孤僻者010203040506070A型人格B型人格第一次心脏病后10年内死亡率社交活跃者010203040506070A型人格B型人格对晚期转移癌症患者的研究发现，积极投入到小组心理治疗活动中的患者，生存期要比不积极者长三倍；对老年人生存年限研究：有宗教信仰并保持丰富社交活动者要显著长于不信教、无社交活动者；情感活动与情感障碍欣喜若狂躁狂正常悲痛欲绝恐惧担心抑郁、焦虑情绪的脑机制情绪是脑的机能。现代情绪生理学的研究表明，脑的许多部位在情绪诸成分中起着不同的作用。下丘脑与情绪。许多种动机和情绪行为的中枢在下丘脑。如“摄食中枢”、“厌食中枢”和“饮水中枢”，都在下丘脑，且认为有支配愤怒和恐惧的中枢。大脑皮质和情绪。对情绪刺激的认知在大脑皮质的相应区域产生，然后将冲动传给下丘脑和边缘系统，导致植物性神经系统的生理反应井产生某种特殊类型的情绪行为；同时，对自己情绪状态的认知（感受）也就在大脑皮质中产生了。情绪识别和情绪表达在大脑皮质上可能有定位。边缘系统和情绪。边缘系统包括边缘皮质（眶额区、扣带回、海马回和梨状区）以及与它们有联系的主要结构，如视前区、中隔、杏仁核和附近区域，刺激边缘系统不同部位所引起的情绪反应是很复杂的。可以表现为愉快反应，也可以表现为愤怒反应；可以表现为血压升高或降低，呼吸加快或变慢，胃肠运动加强或减弱，瞳孔扩大或缩小等。用埋藏电极刺激边缘系统的某些部位（如中隔区和下丘脑）可产生“奖赏感觉”，动物有强烈的“自我刺激”行为；而刺激其他邻近部位时可产生“惩罚感觉”，动物有躲避行为。因此，边缘系统和下丘脑的这些部位被称为“快乐中枢”和“痛苦中枢”。边缘系统中的杏仁核在调节情绪行为中起着重要的作用。心理症状发病机制性格特征＋不良社会心理因素边缘系统网状结构海马回五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺焦虑、抑郁、强迫、恐惧正常情况noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin焦虑、抑郁状态noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin躯体症状发病机制不良情绪下丘脑、垂体（神经体液,神经内分泌）自主神经内、外分泌功能紊乱多系统的躯体症状抑郁症的概念抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。心理症状—三低情绪低落-每天绝大部分时间或几乎每天都存在郁闷情绪兴趣丧失-丧失日常活动中的兴趣、快乐和幸福的感觉意志行为减退、精力下降、极易疲劳思维迟缓“三自”:自责、自罪、自杀“三无”–无望(hopeless)–无助(helpless)–无用(worthless)躯体症状神经系统：头痛、头晕、失眠、少有贪睡、注意力不集中，记忆力下降。心血管系统：心慌心悸、胸闷气短、胸痛。消化系统：食欲下降、体重减轻、腹胀、腹泻或便秘，恶心或呕吐。少有贪食。肌肉系统：全身有难以名状的不适感、慢性疼痛。其他：尿频，阳萎，月经不调，脱发，瘙痒DepressiveDisorder愁眉苦脸唉声叹气DepressiveDisorder烦！烦！烦！总想哭真痛苦，我不想活了躯体化的概念（隐匿性抑郁）“以躯体的症状表现情感的悲伤”隐匿性抑郁以心血管症状为主诉：很痛苦，反复就诊、检查、治疗效果不好。反复叙述病情，面色差，愁苦面，病历厚。神经科症状为主诉：头痛、头晕、颈痛、腰背痛、关节痛泌尿胃肠道症状为主诉：骨关节痛为主诉：皮肤病症状为主诉：外科症状为主诉：腹部不适难受，要求多次手术各科症状为主诉：焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧不安焦虑的定义焦虑障碍季建林.“焦虑障碍”的概念宜引入中国.临床精神医学杂志,2006(05)：312焦虑障碍诊断分类是将具有紧张、不安等核心焦虑症状为基础，但临床表象看似各异的病人归为一类。正常焦虑有一定原因可以理