肠造口及周围并发症的处理和预防

肠造口及周围并发症的处理和预防齐鲁石化中心医院于艳[e-mail]18553377300课程目标了解肠造口及周围并发症的种类知道肠造口及周围并发症的处理方法掌握肠造口及周围并发症的预防方法肠造口定义为挽救生命而短暂或永久性地将小肠或结肠拉出腹壁形成的人工开口，用于排泄粪便。肠造口的目的重建正常的排泄功能延长患者生命改善并提升患者生活质量并发症出现的原因专业人士只重视疾病本身的过程设置不当术后伤口感染患者病情变化营养不良知识获取途径不畅--健康宣教用具选择不当--医疗资源不足、造口护理产品落后美丽的肠造口（一）颜色正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润苍白：贫血，暗红或淡紫色：缺血（二）外形：水肿是术后正常现象，一般6-8周逐渐消退（三）造口高度：理想高度为1-2cm,可记录为平坦、回缩、突出后脱垂（四）造口形状及大小、测量：可记录为圆形、椭圆形、不规则形，圆形造口的测量方法为：测量直径，椭圆形：测量最宽最窄，不规则：图形、描模（五）造口位置：记录可用右上腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述美丽的肠造口外观：红色、粉红色、牛肉红肠黏膜：表面平滑呈潮湿透明状、光泽高度：高于皮肤水平面1—2.5cm周围皮肤：平整无皱褶、无瘢痕及偏离骨隆突处完整干燥、无溃疡。肠造口并发症的分类造口周围并发症造口并发症肠造口并发症1.肠造口缺血坏死2.造口出血3.造口水肿4.造口皮肤粘膜分离5.造口粘膜肉芽肿6.造口回缩、凹陷7.造口狭窄8.造口脱垂9.造口旁疝肠造口周围并发症相关因素：皮肤的湿度：汗、尿、稀便、待干？渗漏？皮肤酸碱度：PH＞7.1损害，尿素和氨PH＞8皮肤的清洁：药液、碱性、粗糙、擦，水温高排泄物刺激：渗漏：回肠造口、泌尿造口个人皮肤状况：年龄、疾病微生物的生长：造口产品选用不当：造口周围并发症刺激性皮炎过敏性皮炎放射性皮炎毛囊炎造口周围脓肿造口旁疝念珠菌感染机械性创伤肿瘤转移增生脐周静脉曲张肠造口出血常发生在术后48小时内原因：手术时止血不足：术后早期出血可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落患者有凝血障碍：（放疗或化疗后血小板过低）渗血多：源于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉后期出现大出血：应检查消化道疾病引起物理性刺激：粘膜摩擦肿瘤复发门脉高压使用抗凝药物造口出血处理方法处理：注意观察出血量、颜色等，并做好交班和记录。少量，用棉球或纱布稍加压迫即可止血。若出血较多较频，可以用1％肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫，用云南白药粉外敷、造口粉、藻酸盐。更多的出血则可能需要拆开1~2针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血。（出血跳跃、波动--提示小动脉）检查血液凝血功能回肠造口：排便早、稀便、不利于观察，注意气味：含血多的有腥臭味肠造口出血预防：避免用力刺激肠造口（清洗、环境）清洗造口时水温要低造口底盘开口适当（避免底盘开口过小），造口底板剪好后用手抹平肠造口缺血坏死手术中损伤肠边缘动脉肠造口腹壁开口过小（压迫肠系膜边缘动脉）或缝合过紧严重的动脉硬化因肠梗阻引起肠肿胀导致肠壁长期缺氧提出肠管时牵拉力过大、扭曲及压迫肠系膜血管。造口脱垂、粘膜摩擦原因：血液供应不足早期并发症,常发生在术后24~48小时。肠造口坏死程度粘膜可见少许暗红色粘膜可等待观察指压肠造口粘膜放开时观察有无恢复血色。完全变黑需用透明试管、手电筒观察坏死深度未超过筋膜厚度可等待坏死粘膜脱落已超过筋膜厚度出现发热、恶臭提示需重建造口注意：长期服用泻剂的病人结肠粘膜色素沉着，呈暗黑色，需鉴别（透光实验阳性）肠造口缺血检查纸要撕除造口缺血坏死的观察（透光实验）检查肠腔血运情况、坏死的深度和广度，测量记录造口肠管坏死深度。1、指诊：探查造口开口方向2、玻璃试管涂液体石蜡3、手电筒垂直照射观察阳性：可逆，NS10ml+Dex2-5mg湿敷；气味大、腐臭，甲硝唑湿敷；不可逆，面积小等待脱落（剪掉）阴性：全部坏死，手术重建（预防败血症）肠造口缺血坏死处理每日检查造口情况（使用透明袋）黏膜暗红色或紫色时，应将围绕造口的碘纺纱拆除，解除所有压迫的物品部分坏死可等待坏死组织脱落完全坏死应尽快手术重建肠造口1、做好皮肤粘膜分离的处理2、做好防造口回缩和狭窄的预防处理造口水肿常发生于术后早期，肠造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮。原因手术初期（淋巴血液循环不畅）低蛋白血症腹壁开口过小腹壁没有按层次缝合支撑棒压力过大底盘内圈减裁过小后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现全身水肿时造口水肿—处理手术后自然恢复补充血清蛋白缓解肠管狭窄必要时可间断拆开周围缝线减压可使用硫酸镁湿敷20分钟每日两次或3%高渗盐水湿敷使用剪裁口较大的两件式造口袋（艺舒14306*14344）避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环严密观察造口的颜色，避免导致造口缺血坏死造口皮肤粘膜分离肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常发生于造口术后早期。原因肠造口粘膜部分坏死肠造口粘膜缝线脱落、缝合不恰当，缝的太少，对缝线敏感或吸收不好腹压过高缝合处感染营养不良糖尿病常期使用类固醇药物造口皮肤粘膜分离—处理彻底清洗干净、擦干。探查分离的深度：若表浅者--可用护肤粉+防漏膏保护分离部分；分离范围大及深--藻酸盐填充条填塞+水胶体或防漏膏（感染者用藻酸盐银）；+再贴造口袋（凸面、两件式）避免粪便污染。（剪裁口大小要适当）如疑渗漏应及时更换造口袋及伤口敷料（浅：1次/2天深：2次/1天）。皮肤粘膜分离处愈合后，及早扩肛，预防造口狭窄造口皮肤黏膜分离局部处理（1）伤口清洗与清创使用生理盐水彻底冲洗伤口使用镊子对坏死组织进行刮擦清除松软的坏死组织再次用生理盐水棉球擦洗伤口使用无菌纱布抹干造口皮肤黏膜分离局部处理（2）敷料的选择及造口袋的粘贴：藻酸盐敷料填塞到伤口的基底部外层使用防漏条两件式凸面透明开口袋：造口底板的开口按照造口的形状裁剪配上腰带造口开口处放一块纱布成条状：造口皮肤黏膜分离局部处理（3）每天观察造口的颜色、血运及伤口是否已被渗漏;根据渗漏的情况更换敷料及造口袋，换药时重新评估伤口。一般1-2天更换，至伤口好转后3-4天更换。藻酸盐敷料填塞外层使用防漏条两件式凸面底盘透明袋纱条效果造口皮肤黏膜分离伤口换药2周后评估：分离处伤口变浅，深0.3cm基底100%红色组织，渗液量中等10-11点可见一触之有蠕动外观类似肉芽形状的肠管伤口周围皮肤无红肿病人情绪稳定，掌握部分造口康复知识伤口未全愈，未能自行完成肠造口护理皮肤黏膜分离的护理造口护肤粉+防漏膏+造口袋皮肤黏膜分离的护理造口粘膜肉芽肿原因：缝线剌激排异反应坚硬造口底盘剌激造口边缘发生在粘膜与皮肤交界处息肉样良性组织，易出血（与增生相鉴别）造口粘膜肉芽肿处理检查造口缝线，拆除缝线正确量度造口底板尺寸，用手抚平边缘，避免经常摩擦硝酸银点灼，一般3-5天一次或分次钳夹喷洒保护粉（评估凝血功能、注意观察、做好止血）手术切除造口狭窄表现：1、造口皮肤开口细小，难于看见黏膜2、造口皮肤开口正常，指诊时肠管周围组织紧缩、手指难于进入，俗称“箍指”3、容易造成排空不畅，如：乙状结肠造口狭窄，可出现粪便变细造口狭窄原因造口周边愈合不良，引致疤痕组织挛缩手术时腹壁内肌肉层及皮肤开口过小克隆氏病复发肿瘤压迫肠管（造口周围或造口边缘有肿瘤）不是一期愈合而形成瘢痕组织收缩造口狭窄--检查1、不仅限于观察外观大小，而且注意造口腔的范围，肠壁的弹性，周围组织的弹性。2、需充分润滑手指(指检）或内镜检查造口狭窄--处理患者无主诉不适或者不影响排便的情况下，多采用保守治疗：患者多摄取纤维素高的食物：大白菜、生菜、丝瓜、木瓜、香蕉、柑橘、番薯叶避免难消化的食物：蘑菇、玉米、韭菜、沙田柚（食物要仔细咀嚼）以免阻塞造口，加重梗阻手指扩“肛”造口(轻症)一般肠造口术后2-3天开始，食指戴手套，涂润滑剂，轻轻插入造瘘口2-3cm,停留5-10分钟,注意手指插入后不应做旋转,以免造口黏膜出血，每天1次,需坚持长期进行，避免暴力。饮食指导扩肛治疗造口狭窄--处理：泌尿造口留导尿管（如狭窄引起尿潴留、感染、尿逆流）X线或B超检查肾脏是否肿大降结肠或乙状结肠造口灌肠、缓泻剂(轻症).外科手术治疗(严重)。留意是否有便秘，粪便堵塞肠造口，可服泻药。造口回缩造口凹陷造口回缩造口凹陷造口回缩造口凹陷造口回缩、凹陷--原因肠游离不充分，产生牵拉力。肠系膜过短而有张力造口周边缝线固定不牢或缝线过早脱落造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成。环状造口的支架过早除去体重急剧增加回肠造口最为常见体内继发的恶性肿瘤快速成长造口回缩、凹陷--处理控制体重（锻炼、调节饮食）程度较轻者可使用防漏膏进行填补皮肤有损伤者，可用皮肤保护粉或无痛保护膜使用凸面底盘、腰带（14263*14249）乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤，可考虑用结肠灌洗法问题严重可考虑手术重建肠造口造口凹陷、回缩造口袋选择注意事项：肝硬化、腹腔积液患者不可使用垫高式用具，因常伴门静脉压力过高，导致腹部微血管静脉曲张，腹部的皮肤和微血管脆弱易损伤1.使用凸面底盘2.没有凸面底盘时使用防漏条、防漏膏造口脱垂--分类固定性脱垂滑动性脱垂-粘膜脱垂（蠕动失律、肿瘤、憩室、炎症、排便困难）肠管由造口内向外翻出来，可由数厘米至10~20厘米造口脱垂既可发生于单腔造口，也可发生于袢式造口：既可发生于结肠造口，也可发生于回肠造口和泌尿造口。多发生于袢式造口，脱出的部分往往为造口的远程肠袢。造口脱垂临床表现造口袋佩戴困难及由此引起的造口处疼痛、出血。脱垂肠管发水肿、嵌顿，出现肠梗阻表现，甚至发生肠坏死。造口脱垂发生的原因患者自身的原因腹壁肌肉软弱：年老、肥胖、腹部造口周围经过多次手术结肠松弛、筋膜薄弱腹部长期用力：咳嗽、便泌、用力排尿、排尿困难、过早从事重体力活动手术的原因造口位置：如位于腹直肌外侧。造口技术：腹壁肌层开口过大，肠系膜固定不当，结肠冗长未行切除。造口脱垂--处理减轻腹压造口发生嵌顿需急诊手术禁忌使用卡环式造口（一件式或无卡环两件式）保护肠造口粘膜双腔造口远端送回缝合肠造口脱垂--处理方法教育病者肠梗阻的症状和体征。教育病者肠坏死的症状。脱垂部分手法回纳腹腔--腹压存在可NS纱布覆盖、保护，放松镇静后回纳。单腔乙状结肠或降结肠造口排出大便成形时，可先将奶嘴穿2-3小洞，塞住肠造口处，餐后30分钟拿出排便后，继续塞住。作襻式肠造口时切口不宜太大，长度要适中造口肠段同腹壁的缝合要牢固积极治疗腹内压增高的疾病术后3-6个月避免提重物防治措施：造口旁疝原因造口位于腹直肌外筋膜开口过大腹部肌肉软弱（年老或过胖的人）腹部造口周围经过多次手术，腹壁簿弱持续性腹压增高（例如：慢性咳嗽）造口旁疝处理术后使用造口腹带：平卧位上，使用特制的或弹性的疝带治疗，减轻脱垂减轻腹压—避免提重物、便秘，咳嗽时用手按压造口部位，重新选择合适的造口袋较软的造口底板。告知肠梗阻的症状和体征观察造口粘膜颜色（缺血坏死）慎重辨别疝与肿瘤复发不宜结肠灌洗必要时考虑手术治疗，解释原因，心理辅导。造口旁疝腹带，正确的佩戴方法使用腹带的疗效疗效的决定因素造口旁肿块的大小平卧时能否充分还纳疗效的相关因素旁疝发生的时间早期发现、及时佩戴造口腹带对旁疝治疗更有效旁疝大小平卧时能否充分还纳疗效＜10cm完全还纳明显10-15cm完全还纳有效果10-15cm不能充分还纳效果不明显使用腹带的注意事项下床前佩戴、尽可能完全还纳出汗多时，腹带外围吸汗布类材质好、几条更换松紧弹力差时，及时更换改变不良习惯腹带松紧以不影响呼吸为宜最初时可稍松，患者适应后逐渐加紧腹带过紧，患者感胸闷时，平卧松动腹带进食及餐后1小时内，暂时去腹带，减少不适感特殊造口的护理刺激性皮炎由于造口排泄物持续刺激造口周围皮肤引起表皮脱落所致，是最常见的并发症之一造口位置差（造口在伤口正中）：肿瘤原因、定位、造口技术回肠造口形成没有一个适当的乳头突起（或开口向一边)造口回缩造口旁疝皮肤皱褶造成的溢漏造口周围