肠道准备在肠道精细检查中的重要意义

上海交通大学医学院附属瑞金医院吴云林肠道准备在肠道精细检查中的意义消化内镜前肠道准备的意义随着消化内镜技术临床应用的普及，结肠镜、小肠镜及胶囊内镜在肠道疾病诊疗中的作用日益突出。越来越多的患者在内镜检查前需要进行肠道准备，而肠道准备的质量直接影响消化内镜的诊疗效果。中华医学会消化内镜学分会．中华消化内镜杂志，2013，30（10）：541-549．2发现病变?Or漏诊?肠道准备质量的重要性中华医学会消化内镜学分会．中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707．肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学（如肠道CT等）检查前。结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。中华医学会消化内镜学分会3肠道准备质量总体情况肠道准备不充分的比例20%～30%HarewoodGC，SharmaVK，deGarmoP．GastrointestEndosc，2003，58（1）：76-79．HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．LiuX，LuoH，ZhangL，etal．Gut，2014，63（1）：125-130．肠道准备不充分比例（%）4你的肠道准备好了吗？--质量标准肠道准备的效果评价多采用波士顿或渥太华肠道准备评分量表中华医学会消化内镜学分会．中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707．渥太华评分按照清洁～最差分为5级（0～4分），并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为0、1、2分）总分0～14分5对肠镜诊治的影响肠道准备质量是结肠镜的质量、难度、速度和完成度的关键性决定因素，清肠充分程度对结肠镜检查的效果至关重要。HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．WexnerSD，etal；GastrointestEndosc，2006，63（7）：894-909．FroehlichF，etal．GastrointestEndosc，2005，61（3）：378-384．遗漏病变、并发症发生率增加操作时间和难度增加，操作常不能完成产生重新安排检查或进行其他检查等进一步的费用肠道准备不充分结肠镜检查质量的2个关键指标为盲肠插管率和腺瘤检出率，均与清肠质量相关6对息肉和腺瘤检出影响肠道准备不充分导致息肉和腺瘤遗漏风险增至3倍3.21（95％CI：1.13-9.15）息肉遗漏风险0.1101P=0.042肠道准备不充分与肠道准备充分比较优势比（OR）3.04（95％CI：1.04-8.88）P=0.029（n=277）腺瘤遗漏风险HongSN，SungIK，KimJH，etal．ClinEndosc，2012，45（4）：404-411．7大肠镜漏诊ChokshiRV,etal.GastrointestEndosc.2012,75(6):1197-203.LebwohlB,etal.GastrointestEndosc.2011,73(6):1207-14.百分比（%）未发现病变发现198个病变其中83个新发现病变216例因肠道准备重复检查肠道准备造成的漏诊因肠道准备重复肠镜检查结果8对大肠镜操作的影响FroehlichF，WietlisbachV，GonversJJ，etal．GastrointestEndosc，2005，61（3）：378-384．肠道准备不充分导致操作时间增加结肠镜操作时间（分钟）（n=3,445）（n=730）（n=360）P＜0.001结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关清肠质量低、高和中者相比结肠镜操作时间增加（到达盲肠时间分别为16.1、11.9、14.4分钟肠镜撤出时间分别为11.3、9.8、11.1分钟；整个过程时间分别为27.4、21.7、25.6分钟）P＜0.001P＜0.0019对大肠镜操作的影响FroehlichF，WietlisbachV，GonversJJ，etal．GastrointestEndosc，2005，61（3）：378-384．肠道准备不充分导致操作难度增加21.8%结肠镜操作困难率（%）（n=4,311）（n=897）（n=594）P＜0.001P＜0.001清肠质量低的结肠镜操作困难率显著高于清肠质量高和清肠质量中者与清肠质量高者相比结肠镜操作难度增加21.8%，差异具有统计学意义（P＜0.001）10对大肠镜操作的影响FroehlichF，WietlisbachV，GonversJJ，etal．GastrointestEndosc，2005，61（3）：378-384．肠道准备不充分导致结肠镜操作完成率下降19.3%清肠质量低的结肠镜操作完成率显著低于清肠质量高和清肠质量中者与清肠质量高者相比结肠镜操作完成率下降19.3%，差异具有统计学意义（P＜0.001）结肠镜操作完成率（%）（n=4,294）（n=899）（n=597）P＜0.001P＜0.001完成率（盲肠插管率）与清肠质量显著相关11对经济费用的影响肠道准备不充分导致费用增加RexDK，ImperialeTF，LatinovichDR，etal．AmJGastroenterol，2002，97（7）：1696-1700．肠道准备不充分导致结肠镜检查费用增加，与理想肠道准备条件下的结肠镜检查相比，私立医院与公立医院费用分别增加了11.8%与21.5%。费用增加（%）（n=200）（n=200）12肠道清洁效果的影响因素及早关注肠道清洁效果的影响因素，采取积极有效的措施，可以使肠道清洁程度更理想，有效地提高肠镜检查的成功率和诊治率恰当的心理干预饮食控制：低纤维饮食给予患者正确指导与督促加强预评估：便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠干预再次结肠镜检查者重新评估BhandariP，AgrawalA，LimC，etal．Satellites，2012，21：1-8．何红梅，曹林英．重庆医学，2013，42（21）：2564-2565．13提高肠道准备质量LiuX,etal.Gut.2014Jan;63(1):125-30.百分比（%）P=0.001分组：605例计划做结肠镜检查的患者随机分配至结肠镜检前一天电话再教育组和对照组电话再教育内容：镜检前肠道准备的重要性、服用PEG的方法和注意事项、饮食注意事项等结果：TRE组肠道准备充分率和息肉检出率均显著高于对照组。结肠镜检查成功的患者中，TRE渥太华评分显著好于对照组。结论：结肠镜检查前一天对肠道准备细节的TRE显著改善肠道准备质量和息肉检出率P＜0.001P＜0.00114肠道准备的质量措施15肠道准备不充分的应对措施HassanC，etal；Endoscopy，2013，45（2）：142-150．Inpatientswithinadequatebowelcleansing,theESGEsuggeststheuseofendoscopicirrigationpumpsorrepeatingcolonoscopyonthefollowingdayafteradditionalbowelpreparation(weakrecommendation,lowqualityevidence).ESGE建议清肠不充分的患者使用内镜冲洗泵或再次肠道准备后翌日重复结肠镜检查2013年《欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南》推荐16理想的肠道准备药物中华医学会消化内镜学分会．中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707．WexnerSD，etal；GastrointestEndosc，2006，63（7）：894-909．快速起效，彻底清肠不引起结肠黏膜的改变不引起患者不适，依从性好不导致水电解质的紊乱价格适中中华医学会消化内镜学分会《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）》2013美国胃肠内镜学会《结肠镜检查前肠道准备共识》200617理想的肠道准备药物临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点种类特点清洁效果耐受性安全性费用聚乙二醇（PEG）等渗＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋硫酸镁高渗＋＋＋＋＋＋＋磷酸钠高渗＋＋＋＋＋＋＋＋匹可硫酸钠高渗＋＋＋＋＋＋＋／甘露醇高渗＋＋＋＋＋中药抑制吸收＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋依次为清洁效果（差～好）、耐受性（差～好）、安全性（差～好）、费用（便宜～较贵）“／”为国内未上市中华医学会消化内镜学分会．中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707．18美国ASGE指南推荐2006年美国胃肠内镜学会（ASGE）、美国结直肠外科医生协会（ASCRS）和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）共同发布《结肠镜检肠道准备共识》指出：PEG电解质溶液是一种更快速有效，耐受性更好的清肠方法，比需要禁食的大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为IA级Ref：WexnerSD，BeckDE，BaronTH，etal；AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons；AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy；SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons．GastrointestEndosc，2006，63（7）：894-90919中国CSDE指南推荐中华医学会消化内镜学分会．中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707．2013《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）指出：聚乙二醇（PEG）电解质溶液是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂；祛泡剂：内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，据报道23%-57%的患者在结肠镜检查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在胶囊镜检查对清晰度要求尤为必要20欧洲ESGE指南参考TheESGErecommendsasplitregimenof4LPEGsolution(orasamedayregimeninthecaseofafternooncolonoscopy)forroutinebowelpreparation.ESGE推荐PEG电解质溶液4L分次方案（或下午行结肠镜检查者当天方案）进行常规肠道准备。HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．2013年《欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南》21柏西的作用机理降低气泡表面张力，促使气泡破裂，使气体释放出来，一部分随肠道蠕动排泄，一部分被消化道吸收，从而达到消除气泡的目的22柏西的药理学研究西甲硅油的作用是二甲硅油的150倍Pharm.Pharmac.1973,25,859-86323大肠镜加用西甲硅油减少结肠内气泡，改善视野，改善患者睡眠和乏力症状大肠镜：GuidelinesEndoscopy2013•ESGE建议在标准肠道准备程序中增加西甲硅油。•西甲硅油是一种经济的通过减少气泡表面张力而祛泡的物质，不被吸收入血，所以是安全的。中国指南医院结肠镜检查注意事项及方法27优化大肠镜检查肠道准备效果的新方案---前瞻性多中心随机对照研究中山大学附属第一医院消化科-内镜中心清肠的重要性存在的问题2LPEG肠道准备效果不尽人意，尤其是影响右半结肠粘膜观察增加PEG剂量3~4L，病人耐受力减低32%~57%病人肠道气泡较多，影响观察右半结肠癌发病率在升高ZhangS，CuiY,etal.IntJColorectalDis.2009;24(8):943-9.临床对策增加剂量？3L，4L添加剂？动力药、西甲硅