社区健康管理与社区慢性病防治

社区健康管理与社区慢性病防治——健康管理与慢病防治课件金湖县涂沟镇卫生院郑东练习制作第一部分——社区健康管理概念发展趋势国际国内发展建议：网络模式、运作、人才培养第二部分——社区慢性病防治概念规划案例第一部分——社区健康管理一、社区健康管理概念社区、健康、管理是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。二、社区健康管理的发展趋势（一）国际发展趋势1．萌芽期1978年，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（PHC简称阿拉木图会议）。2．形成期1994年西太区会员国批准了题为“健康新地平线”的政策框架。“健康新地平线”提出有关卫生政策的长远观点，旨在为制定和计划21世纪的未来政策方向起推动作用。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。准备生命、保护中青年的生命、提高老年人的生活质量。3．发展期21世纪人人健康战略的总目标和具体指标。（1）总目标1）提高全体人民的期望寿命和生活质量；2)改善国家间和国家内部的健康公平；3)建立和完善使人人享有可持续发展的卫生保健体制与服务。（2）两项政策性目标来实现总目标1）使健康成为人类发展的核心；2）发展可持续的卫生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发展。（二）国内发展1．萌芽期1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》作出了决定，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。这是中国社区健康管理的开始。2．形成期国家劳动和社会保障部在2005年10月正式推出“健康管理师”这一新的职业，说明我国政府已经意识到健康管理的重要性和必要性。3．发展期胡锦涛总书记在十七大报告中关于卫生工作的重要指示，标志着卫生事业发展的春天已经到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革和发展，把人人享有基本医疗卫生服务作为历史使命，使之服务于社会主义和谐社会建设的伟大目标。最近国家卫生部提出实施“健康中国2020”战略。健康护小康，小康看健康三步走战略（陈竺部长）2010年，建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度，进入实施全民基本卫生保健国家行列2015年，进入发展中国家前列地位2020年，保持发展中国家前列地位，东部地区和中西部地区部分城乡接近或达到中等发达国家水平2008年10月发改委正式公布新医改方案指导思想。从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。三、社区健康管理的重大意义1．发展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。医疗保障体系公共卫生服务体系医疗服务体系药品供应保障体系医疗管理机制运营机制筹资投入监管机制人力资源定价机制信息技术立法保障公立医院管理制度基本药物制度健康管理2．健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮”的直接原因和最大需求。只有实施战略前移（从疾病发生的“上游”入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。3增强企业核心竞争力企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。美国的企业健康管理经验表明：健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即90％和10％。具体地说就是90％的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10。企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。4．发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要WHO认为所有就诊病人中，只有10％左右的患者需要专科医生诊治，而人群中80—90％以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。出现疾病症状的危险人群只有危险因素但没有生病的人群没有已知危险因子的人群疾病管理生活方式管理健康管理人群健康管理5发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要2006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%气候因素+60%生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。为幸福生活拼命工作，赚钱买好房子、车子、高的社会地位；长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作:缺乏运动成为一代人的生活方式；随着经济的发达，越来越多人超重、肥胖，血脂异常，糖尿病、高血压等老年性疾病呈现了年轻化趋势心脑血管病猝死不鲜举例………努力挣钱的生活方式精神压力饮食不合理体力活动来自上级压力来自竞争压力来自市场压力出门坐车回家乘电梯一天以坐为主工作餐饮为主不按时用餐膳食结构问题导致后果：超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死努力花钱治病需要花钱预防05年8月46岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；05年7月2日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；06年12月相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；07年6月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世拿什么来拯救你尚年轻的生命！造成猝死的主因1、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠和食欲；2、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发人群。3、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管病发生。4、经常吃快餐，不健康饮食。社会中坚层的发病“同本不同标”，病情各异，病根就是：高强度脑力劳动+运动缺乏+营养不均衡+精神压力＝生活方式疾病四、社区健康管理可持续发展的战略（一）领导重视，社会关注，形成国家和人民共同发展社区健康管理的景愿。在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深化卫生改革与发展、完善国民健康政策，提高全民健康水平，指明了目标和方向。要求我们应当始终坚持卫生工作为人民健康服务的方针，把追求人人享有健康作为矢志不渝的奋斗目标。（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续发展社区健康管理事业。1．基本卫生健康保健模式。日前，作者提出了基本卫生健康保健模式——“54321”模式。该模式的构架是：5定即定首诊医疗机构、医疗保险费用、医疗服务数量、质量和费用、公共卫生服务数量、质量和费用、服务人群；4付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；3督即政府、居民、社会（第三方）进行监督；2转即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊；1考即1年1次考核。2．探索特色社区健康管理模式。（1）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和综合性医院保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。（2）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和健康体检中心保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。（3）综合性社区健康管理模式社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。（三）社区健康管理基本内容社区健康档案1、建立健康档案和进行有效管理的意义建立个人和家庭健康档案是社区健康服务的依据。建立个人和家庭健康档案是对社区居民进行动态管理的最好工具。个人和家庭健康档案是医学研究的基础。个人和家庭健康档案的电脑化管理可使资料地域化和全球化，尤其是使资料可以进行广泛地应用。2、主要内容个人健康档案主要内容基本资料（1）人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等；（2）健康行为资料：如吸烟、饮酒、饮食习惯、行为、运动、就医行为等；（3）临床资料：如过去史、家族史、个人史(药物过敏、月经史等)、各种检查结果、心理评估等资料。问题目录(1)所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况，可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题(如失业、丧偶、异常行为等)。(2)问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表中，分主要问题目录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解决的问题，后者则列急性问题.问题描述及问题进展记录问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以“S-O-A-P”的形式进行描述。S：病人的主观资料（subjectdata）：O：客观资料（objectivedata）：A：评估（assessment）：P：计划(plan)：周期性健康检查记录周期性健康检查记录内容包括有计划地健康普查（如测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等），计划免疫（预防免疫接种等）和健康教育。会诊和转诊记录特殊检查等记录将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。保健记录（1）老年保健适用于60岁以上的老年人。（2）儿童保健适用于7岁以下的儿童。（3）妇女保健适用于20岁以上的未婚女性。家庭健康档案（1）家庭基本资料：家庭基本资料包括家庭住址、人数及每个人基本资料，建档医生和护土姓名，建档日期等。（2）家系图：家系图以绘图的方式表示家庭结构及各成员的健康和社会资料，是简明的家庭综合资料，其使用符号有一定的格式。（3）家庭卫生保健记录：记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，是评价家庭功能、确定健康状况的参考资料。（4）家庭评估资料：包括对家庭结构、功能、家庭生活周期等的评价。需要进行家庭评估的状况1、病患频频地因非特异性的症状来求诊：如头痛、背痛、腹痛、疲劳、失眠等，特别是没有器质性病变的时间。2、过度利用医疗保健机构（资源利用过度）或每个家庭成员都经常就诊。3、处理慢性病时遭遇难题，如高血压维持药物的顺从性不佳，糖尿病及严重气喘发作频繁等。4、“涟漪”效应（rippleeffect）:不同的成员出现同样的严重疾病的症状或家中接连出现严重的疾病。5、情绪及行为方面的问题。6、配偶间的问题（婚姻及性问题）。7、“代罪羔羊”或“三角关系”(triangulation),即将家中未解决的压力以情绪转移的状况移至家庭中成员。如小孩。8、与生活方式及环境因素有因果关系的疾病，如酒精性肝病、情绪性消化道溃疡等。9、促进健康与预防疾病的活动，包括预防接种、遗传咨询及营养指导等。10、家庭发展阶段因预期问题而产生的焦虑，如婴儿的诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。11、危机。包括丧失家庭成员、失业、意外、死亡、战争、分离等。家庭功能的APGAR问卷A：Adaptation（适应度），即家庭面临危机或压力时，内在与外在资源的使用情况，以及使用后解决问题的力度。P：Partnership（合作度），指家庭成员对问题的决定权以及责任的共享情况。G：Growing（发展