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面瘫SOAP病例患者姓名：,,,,,,,,,性别：男年龄：53岁学历：高中职业：个体工商户民族:汉族联系人：,,,,,,,,,,,婚姻：已婚医疗费用支付类型：医保家庭住址：乌鲁木齐天山区……………………联系电话：本人：妻子：记录日期：2018年07月03日主诉、病史（S）：以“口角歪斜伴左侧眼睑闭合不全2天”为主诉入院。患者于入院前2天，晨起时无明显诱因出现舌体麻木不适，患者未重视，未诊治，次日晨起时自感舌体麻木加重，同时出现口角歪斜，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴眼睑闭合不全、左侧面部咀嚼无力，无头痛、头晕及四肢麻木，遂就诊于我科门诊，行头颅CT及颈部血管检查均未见明显异常，患者自患病以来神志清，精神欠佳，无发热、咽痛，咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，视力模糊，无手足麻木感、刺痛、蚁走感，无腹痛、腹胀，无双下肢浮肿，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。既往史过敏史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术史，无药物过敏史。个人史：出生于新疆,高中毕业，日常工作劳累，生活不规律，缺乏体力活动，喜辛辣油腻食物，性格外向，无饮酒史，有吸烟史20年，10支/日。婚育史:结婚30年，育有子女，均体健，配偶健在，家庭和睦。家族史：父母健在，有，家族中无类似患者，家族无遗传病史。查体、辅助检查（O）：望诊：神志清，精神欠佳，形态中等，步态稳健，面色如常，左侧眼睑闭合不全、额纹消失、鼻唇沟变浅，口角歪斜，鼓腮漏气舌质淡苔薄白。闻诊：无特殊气味，语言正常，声音正常。问诊：口角歪斜伴左眼睑闭合不全2天切诊：脉浮紧。T：36.3℃，P：76次/分，BP：120/80mmHg,Wt：80kg，身高：178cm体重指数：25.23Kg/m2腰围：90cm;神志清，精神欠佳，情绪稍紧张，头颅大小形态正常，左侧额纹消失，不能皱眉，左侧眼睑下垂，闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，左侧面肌瘫痪，口角向右侧歪斜，颈部血管未闻及杂音，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，四肢活动自如，双下肢无浮肿，病理征阴性。辅助检查：2018年05月于乌鲁木齐体检血常规、凝血常规、大生化、尿常规、心电图未见明显异常（未见检查单）。2018年07月03日我院行头颅CT：未见明显异常；颈部超声：未见明显异常。诊断、评价（A）：健康评估及诊断：综上所述该患者初步诊断:西医诊断：周围性面神经麻痹中医诊断：面瘫（风寒型）该患者左侧额纹消失，伴有皱额、皱眉、闭目障碍，四肢活动自如，病理征阴性，同时结合辅助检查均未见明显异常，故除外格林巴利综合症、中枢性面瘫、脑血管意外可能。中医辩证因患者发病初期有受凉史，发病季节为夏季，急性期发病，偶喜冷饮，查体时患者舌质淡、苔薄白、脉浮紧，故考虑风寒型面瘫；而风热型面瘫有风热表证，多继发于感冒发热，查体舌红苔黄脉浮数；不考虑正虚型面瘫的原因是患者身体健壮，面色红润，脉浮紧，且此次发病病程较短，故排除此项诊断分型。患者的预后:患者经治疗后入院症状轻微缓解，考虑预后与情绪是否良好、饮食是否规律，是否戒烟控制体重，生活起居是否注意再次受凉有关。处理计划诊断计划：必要时复查血脂、血糖、监测血压，出现病情反复时需住院治疗。治疗计划：1.控制体重2.保持愉悦心情3.戒烟4.避免再次受凉5.银杏叶片0.4g每日三次口服口服；甲钴胺片0.5mg每日三次口服；6.针刺治疗：治则：疏通经络为主，处方：阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、合谷，手法：平补平泻。7.中药治疗健康计划：1.保持心情愉悦，劳逸结合，保持充分的睡眠，合理膳食，控制脂肪和盐分的摄入量，多食蔬菜水果，不宜吃寒生冷食物，低盐低脂饮食，控制体重，加强运动。2.改善不良生活习惯戒烟，进行面瘫的防治知识的学习教育，提高对面瘫合理化治疗的意识，避免盲目再次就医。3.每晚热敷面部15分钟，建议使用热水袋，温度在可以耐受的范围内。4.若在院外出现因眼睑闭合不全引起的眼球干燥及感染，可使用红霉素软膏等治疗或就诊于眼科门诊。5.急性期充分休息，避免去人多、空气污浊的地方，避免再次受凉、受风寒加重病情。6.嘱患者治疗一疗程（10天）后，休息一周，休息期间不建议行其他相关治疗，若出现面瘫症状加重，及时就诊，若无以上不适，定期复诊，从而对病情进行再一次评估及治疗。接诊医生：王婷审阅医生：李文瑞