火神派常用药对赏析

中药配伍应用及药对学概论叶冰博士执业中医师甲午马·九月火神派——云南名医吴荣祖主任医师（教授）临床常用药对赏析一、附子—肉桂★解析药对功效：回阳益阳，引火归元，纳阳（气）归肾。附子，辛甘，大热纯阳，归心、肾、脾经，功专回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。附子—肉桂问：附子既能温养心、肾、脾多经多脏之阳气，临床需要其发挥对某经某脏之温阳作用时，如何调控它的温阳作用发挥的方向？答：通过配伍可以调控附子对某经某脏的温阳之力，即通过药对的配伍应用，能选择性地应用其温阳作用，如：●配伍干姜20～60g：急救脾肾阳气，用治脾阳虚衰、运化失司的腹胀、腹痛、腹泻、呕吐等消化系统病症，如附子理中汤；及肾阳虚衰的昼日烦躁不得眠，夜而安静，如干姜附子汤；●配伍麻黄10g：温肺开腠理，逐在表之风寒，如麻辛附子汤，用治阳虚之体复感外寒，表里俱寒者。▲●配伍肉桂15～20g：肉桂，辛、甘、大热，补命门相火之不足，益火消阴，治寒痹风喑，祛在里之寒湿；又能引火下行，纳气归肾。桂附药对配伍具有回阳益阳，引火归元，纳阳（气）归肾之效，用于肾阳衰微所致的畏寒蜷缩，困倦乏力，腰痛，尿频，遗尿，及封藏失司所致的尿血、蛋白尿等泌尿系统病症，如肾气丸。封藏失司？肾主封藏，《素问·六节脏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。精，又称精气，是构成人体、促进人体生长发育和维持人体生命活动的最基本物质。若肾气健壮，肾精则能秘藏其所，不至无故丢失；若肾气衰败，肾精即可肆意亡失！蛋白质、红细胞即可视作人体之精气，当肾阳虚衰，失其封藏之职时，即可出现尿血、蛋白尿。★临床应用1、吴氏用治慢性肾炎所致的尿血、蛋白尿，伴见困倦乏力，劳倦后即出现尿血、蛋白尿等症，常用附子配伍肉桂。附子—肉桂例：李某某，男，10岁，云南曲靖人，慢性肾小球肾炎4年余，临床以蛋白尿和眼睑、腿部水肿为主，素来困乏喜静，甚则不敢参加学校体育运动，稍感劳累即发蛋白尿与水肿，首诊时唯听其母代述，患者本人则靠在诊桌上闭目似睡，舌淡夹青色，苔薄白，脉沉迟无力。辨证：脾肾阳衰，封藏失司，湿浊内蕴。治法：温肾回阳，运脾除湿。处方：大回阳饮（吴佩衡教授独创，即肉桂合四逆汤）加苓桂术甘汤等。附子—肉桂附子—肉桂李某某，男，10岁，云南曲靖人，慢性肾小球肾炎(续)经治半年后患者精神状态明显振作，复诊时亦能跟吴师谈笑、并在诊室内四处打探，其母也述近来能与邻居小孩嬉戏，在校参加体育运动后亦不感困乏，尿检稳定，未见水肿。首诊治疗3月后★临床应用2、吴氏用治阳虚阴盛，虚火上炎所致的口苦，口舌生疮，白睛红赤等症，常用附子配伍肉桂。附子—肉桂例：吴某某，女，66岁，安宁，舌痛多年，胃灼热，失眠，前医多以阴虚论治不验，手冰凉，语言坚涩难出，言必短气而喘，伤心欲哭状，胸闷，善太息，常汗出，眼涩欲闭，舌嫩、绛红，密布细小裂纹，津液满口，口角生溃疡，脉沉弦。辨证：阳虚肝郁湿盛，虚火上浮。治法：回阳除湿疏肝、纳气归肾。处方：★用量制白附片100g（或颗粒剂8袋，每袋相当于饮片15克！），官桂或上肉桂15～20g，附子—肉桂吴佩衡肉桂用量3～20g，常用量10g●用于素禀不足，正虚阳弱患者，肉桂温阳补火，用量6～10g；●用于阳虚出血证，或脾肾阳虚、寒水泛滥，肉桂温肾散寒，一般用15g；●用于阴盛格阳，虚火上浮，肉桂扶阳收纳，引火归元，用量一般为3～10g，重证用量为10～20g。附子—肉桂★方药联系体现了大回阳饮的组方思路：即四逆汤加肉桂，吴佩衡教授自创。传统的回阳饮（《景岳全书》）是仲景四逆加人参汤，治阳亡阴脱证，用人参生津滋液。吴氏大回阳饮用肉桂代人参，功专回阳抑阴，用治阳气衰微，阴寒内盛之方，凡证见精神萎靡，倦怠乏力，畏寒肢冷，口淡不渴或渴喜热饮，舌淡或暗胖，苔白润，脉沉无力等一切阳衰之象，均可大胆运用本方加减，有外感者加麻黄和细辛，苔腻者加茯苓等。附子—肉桂二、附子—半夏★十八反药对！（乌头反半夏、贝母、瓜蒌、白蔹、白及）▲国家药典将其列为禁忌，源于《神农本草经》十八反之乌头反半夏，但附子条下却并没有记载附子反半夏！▲从清代开始，有本草记载半夏反附子，如清·张璐《本经逢源》、黄宫绣《本草求真》、《本草从新》等，近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》亦称“附子乌头天雄皆反半夏”。然而▲临床上附子—半夏同用，由来已久！▲最早见于《金匮要略》附子粳米汤（由附子，半夏，甘草，大枣，粳米组成，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》谓“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。），乃仲景治疗寒邪内阻、阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣、疼痛，胸胁逆满、呕吐之证而设。附子—半夏仝小林教授▲现代中国中医科学院广安门医院仝小林教授临床常以附子半夏同用，毒性并没有增加，疗效反而提高，如：以附子泻心汤、旋覆代赭汤合理中丸加减治疗难治性糖尿病胃瘫之呕吐，其中淡附片30g，清半夏30g。又如：附子理中汤合小半夏汤治疗晕车之呕吐，附片15g，半夏9g，党参12g，白术9g，生姜9g，茯苓30g，干姜6g，炙甘草6g。附子—半夏▲中国中医研究院陈馥馨研究员对《普济方》明朝皇帝朱棣中的61739方和《全国中成药处方集》中的5685方进行的统计表明，两书中附子—半夏伍用的成方有163方，乌头—半夏的有124方，与十八反中其他药物配伍相比，附子—半夏配伍应用的方剂数量最多！▲吴氏用治阳虚阴盛，痰湿阴邪上犯肺胃所致的咳嗽痰多，反胃，恶心呕吐，痰浊上扰清阳所致的头晕等症，类似金匮附子粳米汤。如麻辛附二陈附子—半夏★用量制白附片100g（颗粒剂8～12袋，每袋相当于饮片15克！），法夏15g附子—半夏★解析药对功效：温阳燥湿，降逆除浊（痰浊，湿浊）▲半夏长于交通阴阳，《灵枢·邪客》用半夏秫米汤治目不得瞑，吴氏治阳虚阴盛、痰湿阻窍之失眠方中也常用附子—半夏。国医大师朱良春常用半夏、夏枯草各12克、珍珠母30克治失眠。附子—半夏▲附子，其性浮而不沉，半夏，辛温，体滑性燥，长于燥湿而祛阴邪，利水道分消水湿。二药配伍尤宜于阳虚阴盛证。半夏功善沉降，和胃降逆，降阳和阴，配伍附子，使补火而不炎上，能避免单独使用温阳药附子而出现的口干舌燥、口舌生疮、头晕目赤、面生痘疮等火热炎上症。附子—半夏★英雄所见略同：成都中医药大学伤寒教研室傅元谋教授临床也常用：制白附片5～10g，法夏10g，桂枝10g，炮姜炭10g，细辛10g，五味10g等药（即附子小青龙汤）治阳虚咳嗽痰多者。傅元谋又常以制附片20g，法夏15g等味治阳虚湿盛伴失眠者，及湿郁化浊的痤疮（制白附片，法夏各10g）。附子—半夏★现代实验研究：山东中医药大学2011年研究发现：与附子单煎液相比，双酯型生物碱在附子加清半夏、姜半夏、生半夏共煎液中含量增高，而附子加法半夏（炮制过程中加入甘草水，甘草对附子有解毒作用！）共煎液中的双脂型生物碱含量降低。附子—半夏黑龙江中医药大学孙世晓等2011年研究发现生附子生半夏配伍后，明显影响健康成年昆明小鼠自主活动及行为变化，影响小鼠心、肝、肾质量及指数，使小鼠死亡数量增加。附子—半夏湖北省武汉大学李玲等2009年研究认为，附子半夏（白附片、半夏）配伍对健康大鼠心脏有明显的毒性反应，单用及合用对肾脏和肝脏形态学有影响，生化指标方面也有影响。然而，2013年研究又发现，附子与半夏（白附片与姜半夏）配伍，对心肌缺血再灌注损伤大鼠产生保护作用，可能通过抗自由基和减少细胞凋亡起作用。提示：附子半夏配伍可用于特定病理状态（如心肌缺血再灌注损伤）！附子—半夏现代药理学认为，“药物”与“毒物”是一对孪生兄弟，并没有本质的区别，适量为”药”，过量为”毒”，许多药物只有在病理状态下才能产生作用，在生理条件下并不能显现效应，如阿司匹林只有用于发热患者才能发挥解热作用，普萘洛尔对血压正常者并不产生降压作用等。李玲等的研究表明，附子—半夏对某些特定的病理状态可能具有保护作用，而对正常机体可能具有一定的毒副作用！附子—半夏而临床上用附子—半夏正是针对阳虚湿盛的特定病理状态，正如《内经》所说“有故无陨，亦无陨也”！民间对于药物的毒副作用也有“有病则病受，无病则人受”的俗谚。针对特定病理状态的用药也正是中医的治疗特色，也就是我们常说的辨证论治！只有对证用药才能药到病除，否则即可能出现或多或少的副作用。附子—半夏比如米饭是最平和，最安全的食物了，当饥饿时食用米饭，米饭有充饥、强健体魄之力；而对已经饱餐者来说，再过多地食用米饭则可能导致食积诸症，我们是否会因米饭可致食积病症而废弃大米不用呢？当然不会！药对配伍亦然！只有严格掌握其临床适应症，规范用量与用法，才能趋利避害！附子—半夏★临床适应症：临床以脾阳虚弱、寒湿内盛为主要病机，出现胃气不和而恶心呕逆，或肺气不降而咳喘难平，或寒湿痹阻筋骨关节而疼痛等症都可随证加减配伍应用。附子—半夏三、桂枝—白术★用量：桂枝15～30g，白术15g★药对功效：通阳化气，温中祛湿★解析体现了五苓散、苓桂术甘汤的组方思路。桂枝辛甘温，入肺、膀胱经，温经通脉，通阳化气，外散寒邪，白术助脾转输，使水津得以四布，又燥湿祛饮。二者配伍既走表又和里，擅于温化水湿、痰饮，又助膀胱气化，利小便，通畅三焦水液运行之道路。主治病机：阳虚，寒湿闭阻。桂枝—白术★解析白术得桂枝之温既可行于肌表温经通络，除痹止痛，又可入脏腑温中健脾，化饮除湿，共奏补气温脾，燥湿利水之功；而桂枝纯阳之性，辛行温运，可防白术补而生滞。临床常用于脾气不足、脾阳不振的少气乏力，食少纳呆，胃脘胀闷，便溏腹泻，脾虚水停的水肿、痰饮、眩晕，及膀胱虚冷、气化失司的小便不利等症。桂枝—白术★（吴氏）临床应用●阳虚湿阻，水津失布之口渴；●水湿阻遏胸中阳气之气短（《金匮要略》“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”），●湿盛而胸闷，腹胀，头晕目眩者。（《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”）桂枝—白术★桂枝与肉桂仲景时代桂枝与肉桂药材尚末分化，功效主治也没有区分，二者既用于发表，又用于温肾补阳。宋代以后，桂枝和肉桂的临床应用才随着药材的演变而有了明确的区分。宋·许叔微提出：“肉桂厚实，治五脏之用者，取之重镇也；桂枝轻扬，治伤寒用之者，取其发散也。”临床若兼表证者，且取通阳之性则用桂枝；若无表证，可取温阳散寒之肉桂，依据病情病势而酌情取用二者。桂枝—白术★桂枝与肉桂吴氏对肺肾阳虚，表里虚寒者，常二药同用！桂枝—白术四、焦柏—砂仁—炙甘草★用量：焦柏10g，砂仁10g，炙甘草10g★解析药对功效：纳气归肾★解析纳气归肾是火神鼻祖郑钦安提出的一个针对虚火上浮（又称元气不纳，所谓虚火即相火，元阳也；虚火上浮即真阳外越、肾气不纳，治之权当潜降、收纳肾气。）证的治法，体现这一治法的配伍首推黄柏、砂仁、炙甘草三药，郑氏谓之“封髓丹”是也，焦柏—砂仁—炙甘草★解析黄柏伏火、降火，黄宫绣：“黄柏，专入肾，兼入膀胱。性禀至阴，味苦性寒，行隆冬肃杀之令，故独入少阴泻火，入膀胱泻热。大泻肾火及除膀胱湿邪。”泻火即能坚阴，泻火即能平复炎症！如《外台》治口舌生疮，用黄柏含之良。”焦柏—砂仁—炙甘草★解析然而，黄柏性偏寒凉，时珍曰：“若中气不足，而邪火炽盛者，久服则有寒中之变。苦寒而滑泄。”黄宫绣亦谓：“阴寒之性能损人气、减人食，命门真元之火，一见而消亡，脾胃运行之职，一见而沮丧。元气既虚，又用苦寒遏绝生机，莫此为甚。”故配以温性之砂仁与炙草，祛黄柏之寒而存其沉降之用也。焦柏—砂仁—炙甘草★解析砂仁，辛温香窜，《本草纲目》指出：“缩砂属土，主醒脾调胃，引诸药归宿丹田，香而能窜，和合五脏冲和之气。除咽喉口齿浮热。”砂仁与黄柏配伍更能倍增纳气归肾之力！甘草，黄宫绣谓：“专入脾，封髓丹用之，以缓肾急而生元气也，乃甘补之意也。”汪昂谓：“味甘，生用气平，补脾胃不足而泻心火。炙用气温，补三焦元气而散表寒。焦柏—砂仁—炙甘草★临床应用●钦安谓之“制方之意重在调和