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1唐山开滦林西矿业有限公司推行安全管理“解剖麻雀法”规划安排为认真贯彻落实煤业公司安全管理“解剖麻雀法”规划安排要求，从安全管理“人机物环管”五要素深层次“解剖麻雀式”分析各类事故原因，深刻汲取事故教训，举一反三，从本质上制定加强管理、提升安全工作水平的措施方法，提升企业本质安全水平。特制定如下安排：一、问题提出今年1月14日，河北省安委会办公室对开滦和冀中能源主要负责人、事故煤矿矿长进行警示约谈。省安监局刘宝玲局长提出开展“解剖麻雀”、建设“零事故”矿井等一些列要求。明确开滦集团煤业公司负责，对去年12月份以来的四起死亡事故进行系统解剖，从技术的角度查找管理、制度、救援、培训等各个方面存在的问题，用管理的视角分解成管理、工艺、设备、标准、责任等问题，有针对性的采取措施完善和提升管理。以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理的目的。按照张庆伟省长和刘宝玲局长“零事故矿井是设计出来的，要在“零事故”标准下设计管理体系、完善排查体系和监管体系”的指示精神和煤业公司的安排。公司决定，以事故分析为切入点，推行安全管理“解剖麻雀式法”，提升企业本质安全水平。二、基本概念“解剖麻雀”是一种思想方法和工作方法。即选取某一方面工作，由个体入手深入剖析，剥丝抽茧，层层深入，找出普遍性问题及解决问题的方法，取得经验后,以点带面，逐步推开，最终达到以小见大、见微知著效果的工作方式。推行安全管理“解剖麻雀法”就是将“解剖麻雀”运用到安全工作之中，即选取典型事故案例或安全生产中的严重问题，立足于工作系统，以联系的、整体的、细节的思维和手段，由表及里、由浅入深，系统分析工作中存在的问题及问题根源，举一反三，从本质上制定加强管理、提升安全工作水平的措施方法。三、总体想法“解剖麻雀法”可以运用到安全管理工作的方方面面，公司首先要求在事故分析中引入推行“解剖麻雀法”，实现从事故中吸取教训，从事故中提升管理。以事故分析为引导，形成模式取得经验后，由点到面拓展深化，逐步引申到安全管理的基础工作和监管体系建设之中。如人机环管的隐患排查、责任落实、标准规范、教育培训、体系建设等。系统深入分析这些方面存在的问题，举一反三，从本质上制定加强安全管理、提升安全工作水平的措施方法，推进工作创新，促进安全管理转型升级。四、工作安排（一）成立领导组织为更好地推进安全管理“解剖麻雀法”的贯彻实施，公司成立工作推进领导小组2组长：杨海新副组长：徐云洪成员：李振国张代军孙福江于彦双赵海波王永华饶小明才向军吴培益张占国领导小组下设办公室设在安全管理部，办公室主任张占国。负责组织制定规划安排，督导推进工作落实，反馈信息，改进提高。各单位都要成立“解剖麻雀法”工作领导小组，为这项工作的深入实施提供组织保证。（二）工作内容及安排1.推行“解剖麻雀式”事故分析，将事故案例警示教育常态化。（1）公司安管部制定指导性的“解剖麻雀式”事故分析方法、内容、流程，形成规范的模式化文本，为各单位工作开展提供指导（附件一：“解剖麻雀式”事故分析的基本方法）。（2）按照“解剖麻雀”要求，公司对5年来本单位死亡事故进行系统解剖分析，分别从技术、管理角度查找设备、工艺、行为、标准、责任、培训、管控体系等各个方面存在的问题，针对问题举一反三制定措施，并制成视频课件。（3）今后凡管理原因造成的轻伤及以上事故，都要按照“解剖麻雀”模式化流程进行系统解剖分析，分别从技术、管理角度查找设备、工艺、行为、标准、责任、培训、管控体系等各个方面问题，针对问题一对一制定措施，并举一反三完善管理，同时按照系统追问考核问责。（4）事故案例警示教育常态化。公司定期督导并收集安全案例课件，结合系统编辑整理事故案例100例活动，汇总转发，资源共享。各基层生产单位要将事故案例警示教育作为职工安全活动日的必要内容，每月至少组织一次。2月份集中开展案例警示教育活动，每周一次。2.以“零事故”矿井为目标进行安全设计，完善安全管控标准体系。按照“解剖麻雀”的理念方法，全方位排查矿井在工艺、设备、管理、人员素质等各方面的缺陷和问题，设定“零事故”标准，在“零事故”标准下设计管控体系。（1）健全安全责任体系。本着一岗双责、“谁主管、谁负责”的原则，调整完善各级、各类人员安全生产责任制，进一步明确主管领导、管技人员、业务保安人员、班组长和操作员工的安全职责，辅之以配套的管理考核政策。各单位、有关业务部门负责，1季度内完成。（2）建立工作标准体系。一是制定施工标准工序。从安拆工程入手，逐步扩展到井下主要工程，边制定边完善。安拆工程施工标准工序上半年完成（附件二：标准工序模式）；其它工程年底前完成。二是完善工作标准。以安管人员、基层安全副职和岗位操作员工为主。年底前完成（附件三：安检人员工作标准及流程模式）。三是完善操作员工行为禁忌。结合各单位、各部门制定的安全行为“高压线”及禁止性规定等完善制定。上半年完成（附件四：3操作岗位安全行为“高压线”）。四是一些单独作业或重要岗位要悬挂安全警示牌版，明确岗位安全要点。2月份开始落实，年底前完善。（3）完善隐患排查体系。一要分类分级明确隐患排查的负责人员，明确排查的内容。包括专业、区域、设备设施、重点人员、制度落实等（附件五：“新系统、新区域、新工艺、新设备”现场隐患排查记录）。二要制定规范的隐患排查表，照单逐项验收。谁排查谁签字，谁签字谁负责，谁的责任范围谁来排查（附件六：唐山开滦林西矿业有限公司安全管理隐患排查评价表）。三要加强监督考核。隐患排查完毕要由下向上报告，同时由上向下监督落实。上报的重大隐患分类分级列入公司整改计划，做到“五落实”。各单位、各部门落实，常态落实。（4）改进监管方式方法。按照“解剖麻雀法”，各类检查活动要将工作重点放在查处解决系统性、环节上或倾向性问题上。将查处具体问题作为切入点，引申到责任落实、标准规范、体系作用等方面，把具体问题当成系统性、本质性、根本性问题来对待，变就事论事的“碎片化管理”为系统把握，整体推进。严重问题按照“解剖麻雀法”系统解剖分析，考核问责。两级安管部门落实，形成常态。（5）完善安全管控模式。进一步深化“分析评价、重点监察、系统追问”，实现安全管理“辨识评估风险，落实防控措施，实施重点监管，检查考评问责，完善循环提升”的良性闭合循环。通过理顺安全监管体系、完善管控模式，实现安全责任、工作标准、隐患排查、问题整改、考核奖惩、问责约谈等项工作的规范化、流程化、模式化。各单位、各部门落实，形成常态。（附件七：唐山开滦林西矿业有限公司安全监管重点单位排查及管理规定；附件八：“四新”、工程交接、开工许可证管理规定；附件九：特殊时段特殊工程汇报表；附件十：工程座谈会记录；附件十一：工程资料移交台账；附件十二：安全“无把握人”排查工作管理（试行）办法等）五、工作要求（一）“解剖麻雀”是一种思想方法和工作方法。可以运用到安全管理的方方面面，涉及广泛，重要的是掌握和运用这种方法分析、解决问题，提高管理水平。各专业、基层单位都要善于运用这种方法指导工作，强化安全基础。推行“解剖麻雀工作法”是省安委会领导、集团公司部署的一项重要工作，也是推进安全工作创新、推动安全管理转型升级的重要手段和工作方法。各级领导必须高度重视，深刻认识开展这项工作的目的意义。（二）要结合实际，稳步推进，务求实效。此项工作与日常安全管理息息相关，在推进工作落实中，要认真分析本单位、本部门的工作特点，从实际效果出发，以系统思维、协同化理论为指导，广开思路，认真研究，着力加强安全基础。工作方法、形式不求千篇一律，工作内容要实在具体，力戒形式主义。（三）工作落实要从上到下顶层设计，又要从下到上实践完善。“解剖麻雀”、问题整4改要坚持举一反三、倒查责任。把过去的事故当做今天的事故，找经验、找教训；把小事情当作大事情来抓，小事情也要大动干戈，杀鸡要用牛刀。通过一次事故、一个隐患、一个违章，提升一次管理，完善一项制度，提升一个企业的安全水平。把“以人为本、安全第一”真正落实到各个具体的岗位，提高本质安全水平。（四）推行“解剖麻雀式安全工作法”是一项长期坚持的工作，实践中要加强学习交流，取长补短，不断发现问题解决问题，不断完善提高，确保持续推进，完善发展，促进安全生产长治久安。附件1“解剖麻雀式”事故分析的基本方法一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念所谓“解剖麻雀式”事故分析，就是围绕事故的直接和间接原因，立足安全工作系统，以联系的、整体的、细节的思维和手段，通过对引发事故的人、机、环、管等方面由表及里、由浅入深系统性分析问题及问题根源，并举一反三制定从本质上防范事故、提升管理的措施方法。强调事故分析不能就事论事，不能浅尝辄止，要透过表象，对零散的和表层原因不断“刨根问底”，抽丝剥茧，打破砂锅问到底，以更宽的视野、更高的高度，层层深入分析，找出问题的根本，从源头上解决问题，以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理的目的。二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法“解剖麻雀式”事故分析可以比照系统追问的思路和模式，围绕人、物（机）、环境、管理四个基本要素组织分析。（一）人的系统分析即对事故有关责任人的系统分析，分两种类型。第一种类型是对不同身份的人进行不同要求的系统分析。一是对负有直接或间接责任的操作员工按章操作、规范作业等执行情况的系统分析；二是对负有管理责任的管技人员制定落实规程、隐患排查、事故处理、现场指挥等进行安全管理责任的系统分析；三是对有关决策者的安全思路、组织运作、管理体系等进行安全决策责任的系统分析。第二种类型是对事故责任者主要是负直接责任的员工思想因素和行为因素的系统分析。包括安全心态、安全观念、价值取向、安全知识、安全技能、安全行为等因素的系统分析。对人的系统分析要立足于提升人的安全可靠性，塑造本质型安全人要求。（二）物（机）的系统分析即对劳动工具、设备、安全设施安全可靠性的系统分析。分析设备（材料）的投入是否及时；设备性能是否掌握；设备设施的保护、安全设施是否齐全、可靠；材料规格、数量是否合格；设备、材料的使用方式是否正确等等。对物的系统分析要立足于物的完好、可靠、安全，消除生产工作过程中物的不安全状态，以物的安全可靠性提升本质安全型水平。5（三）环境的系统分析主要是对工程质量、作业环境及文明生产是否达标、空间状态是否安全等进行系统分析。通过对作业环境、工程质量的系统分析追问，为员工创造安全的作业环境。（四）管理的系统分析对安全管理制度的科学性、规范性、全面性和严密性及制度执行落实程度的分析。也是在对基本要素进行系统追问的基础上，立足于本质安全，解决更深层次系统管理缺陷的分析。就是要透过表象，对零散的和表层问题不断“刨根问底”，分析管理缺陷、管理漏洞及管理责任，找到问题存在的接近本质的深层次主要因素，进而研究相应的解决问题的措施办法，从源头和本质上消除不安全隐患。三、“解剖麻雀式”事故分析的模拟案例以唐山矿“12.11”死亡事故为例。经分析，事故暴露出五个方面的问题：1.工程安排工作量偏大。2.现场施工急于求成，有追任务倾向。3.千倍拉悬挂点、人员站位不当。4.作业环境不好，准备工作不足。5.投入不足、设备老化。（一）人的系统分析。1.对不同身份的人进行不同要求的系统分析。（1）对操作员工的系统分析。A.千倍拉悬挂点不当,人员站在危险区内,违章作业。是习惯性违章还是偶尔违章？B.这些人员过去有没有违章记录？C.现场施工的4名员工都是业务骨干，仍不知危险，基本的危害辨识能力不足，不知危险，不懂操作，什么原因？（2）对管技人员的系统分析。A.现场管理人员对违章行为有没有提示提醒？B.区科带班领导搬迁是否意识到该工程的危险性？应付什么管理责任？C.这些人员是不是安全重点人，怎么帮教的？D.员工为什么如此不知危险，不懂操作，什么原因，谁的责任？E.区科和矿上安全教育培训有哪些不足，需要做哪些改进？F.施工措施是否具有可操作性？是否符合现场实际？G.类似特殊工程该由谁向矿上申报备案，为什么没有申报？H.矿级安监人员、业务部室负什么监管责任？（3）对有关决策者的系统分析。A.工程安排工作量偏大，谁安排的？B.作