弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。简单回顾：ⅫⅫa胶原Ⅻf激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶内源性凝血系统组织损伤释放组织因子ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系统纤维蛋白原纤维蛋白单体Ca2+Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固过程血液(血管内)(血管外)(正常)(异常)凝固止血不凝循环凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障碍血液凝固和不凝的双向性质DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶↑微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血休克器官功能障碍溶血性贫血凝血功能失常Microthrombus(myocardium)Microthrombus(liver)DIC的病因(一)严重感染--最常见、最重要•细菌感染：G-、G+•病毒感染•立克次体感染•其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病、组织胞浆菌病DIC的病因(二)恶性肿瘤•消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等•血液系统：急性粒细胞白血病•泌尿系统：前列腺癌、肾癌•女性生殖系统：绒毛膜上皮癌DIC的病因(三)病理产科•流产妊娠中毒症•子痫及先兆子痫胎盘早期剥离•羊水栓塞子宫破裂•宫内死胎腹腔妊娠•剖腹产手术DIC的病因(四)创伤及手术•严重软组织创伤•挤压综合征•大面积烧伤•前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等DIC的病因(五)严重中毒或免疫反应•毒蛇咬伤•输血反应•移植排斥（六）其他•恶性高血压•巨大血管瘤•急性胰腺炎•重症肝炎DIC的发病机制•组织损伤•血管内皮损伤•血小板活化•纤溶系统激活DIC的发病机制•组织损伤•血管内皮损伤•血小板活化•纤溶系统激活DIC的发病机制•组织损伤•血管内皮损伤•血小板活化•纤溶系统激活1、组织损伤，激活外源性凝血系统严重组织损伤外科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死组织因子释放入血TF-Ca2+-VIIⅩ凝血酶(+)(+)2、血管内皮损伤细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素血管内皮细胞损伤胶原暴露(+)ⅫTF释放外激肽释放酶内3、血小板被激活，血细胞大量破坏血小板在凝血过程中的作用⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，释放⑵激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板4、纤溶系统激活上述致病因素通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡失调。DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大DIC的影响因素•单核吞噬细胞系统功能受损•血液凝固的调控失调•肝功能严重障碍•血液高凝状态•微循环障碍单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生DIC全身性Shwartzman反应小剂量内毒素24h小剂量内毒素DIC肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死TF释放病因(+)凝血因子DIC血液高凝状态妊娠促凝物质，抗凝物质，PAI酸中毒pH凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝损伤血管内皮细胞DIC微循环障碍休克血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤低血容量肝肾功能障碍DICDIC的病理及病理生理微血栓形成•是DIC的基本和特异性病理变化；•发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道、及皮肤、黏膜等部位；•主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期凝血系统激活微血栓形成凝血因子血小板消耗减少继发纤溶出血凝血酶FXIIa(+)纤溶系统凝血功能异常（DIC的分期和分型）微循环障碍•毛细血管微血栓形成•血容量减少•血管舒缩功能失调•心功能受损DIC的临床表现•出血•休克或微循环衰竭•微血管栓塞•微血管病性溶血性贫血•原发病的临床表现出血凝血物质消耗而减少纤溶系统的激活FDP的形成代偿不足凝血、激肽系统的激活内皮细胞激活损伤释放PA富含PA的器官缺血坏死纤溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)•突然发生•广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；•常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；•常规的止血药无效。出血休克广泛微血栓形成回心血量严重不足广泛出血有效循环血量心肌受损心功能障碍心输出量激肽扩血管C3a、C5a促组胺释放外周阻力FDP加重了微血管扩张及通透性升高休克•表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等•顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆休克微血管栓塞浅层栓塞（皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落）皮肤眼脸四肢胸背和会阴粘膜口腔消化道肛门微血管栓塞深部器官栓塞（剧烈疼痛、出血、功能障碍）肾腰痛血尿急性肾衰竭肺胸痛咯血呼吸困难发绀脑颅内高压综合征意识障碍心脏心前区疼痛心率失常胃肠腹痛呕血黑便微血管病性溶血性贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现裂体细胞（schistocyte）。其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例。红细胞通过纤维蛋白网裂体细胞DIC的诊断标准（一）临床表现1、存在易引起DIC的基础病2、有下列两项以上的临床表现①多发性出血倾向②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞的症状、体征④抗凝治疗有效（二）实验室检查的指标有下列3项以上异常（一板二原加3p）1、血小板100×109/L或进行性下降（如为肝病、白血病患者则血小板50×109/L）2、血浆FBG1.5g/L或进行性下降或4g/L（白血病及其他恶性肿瘤则1.8g/L,肝病则1.0g/L）3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L（肝病时FDP60mg/L）或D-二聚体水平升高或阳性4、PT缩短或延长3秒以上（肝病者延长5秒以上）,或APTT缩短或延长10秒以上DIC的鉴别诊断•重症肝炎•血栓性血小板减少性紫癜（TTP）•原发性纤溶亢进项目DIC重症肝炎微循环衰竭早、多见晚、少见黄疽轻、少见重、极常见肾功能损伤早、多见晚、少见红细胞破坏多见(50-90％)罕见FⅧ：C降低正常PLT活化产物增加多数正常血浆FPA明显增加正常或轻度增加D-dimer增加正常或轻度增加DIC与重症肝炎鉴别DlC与TTP鉴别项目DICTTP起病多数急骤可急可缓病程病程短病程长微循环衰竭多见少见黄疽轻、少见极常见、较重FⅧ：C减少正常蛋白C减低正常FPA、F1+2、D-D增加正常血栓性质纤维蛋白血栓血小板血栓DlC与原发性纤溶鉴别要点项目DIC原发性纤溶病因多种手术、产科休克栓塞溶血多见少见PLT减少正常PLT活化产物增多正常D-dimer增多正常3P阳性阴性AT减低正常TAT、F1+2增多正常RBC形态碎片正常肝素治疗有效无效抗纤溶药物无效和加重有良效DIC的治疗•治疗基础疾病及消除诱因—最重要•抗凝治疗—宜早不宜迟•替代治疗•纤溶抑制药物•溶栓疗法•其他抗凝治疗—肝素的选择•小剂量普通肝素治疗（1mg=125u）每日用1万-3万U，间歇静脉给药或持续静滴。可较长时间给药；不需实验室监测。•低分子肝素与普通肝素相比：即较少导致药物性血小板减少、出血并发症较少、生物利用度好、半衰期长等75-150IUAXa/(kg.d)Qd/Q12h，连用3-5天•最新认为在治疗DIC时，普通肝素优于低分子肝素肝素的适应证DIC早期PLT和凝血因子进行性下降多发性栓塞消耗性低凝病因短期不能除去者肝素的禁忌证手术后及损伤创面未良好止血者近期有出血倾向(咯血和溃疡)或出血性疾病DIC晚期以纤溶为主的出血蛇毒引起替代治疗血小板•血小板计数低于20×109／L、疑有颅内出血、临床有广泛而严重的脏器出血•理论上血小板50×109／L，方可避免严重的出血。•输入血小板的有效作用时间，一般约48小时•病情未予良好控制者，需1～3天重复输注。新鲜冰冻血浆45分钟内输入1000ml新鲜血浆（20ml/kg），可使血小板升至约50×109／L，因子Ⅷ浓度由20％提高至100％，纤维蛋白原提高至1.0g/L以上。冷沉淀每袋（1个单位）冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml±5ml/袋，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及其它凝血因子等。常用剂量为每10kg体重输注1～1.5单位纤维蛋白原•急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。•首剂2～4g，静脉滴注•以后根据纤维蛋白原含量而补充，使之1.0g/L•纤维蛋白原半衰期达96～144小时，在恢复到1.0g/L以上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不需要重复使用。其他凝血因子制剂：从理论上讲，DIC的中、晚期，可出现多种凝血因子的缺乏，故在病情需要和条件许可的情况下，可酌用下列凝血因子制剂：a.凝血酶原复合物（PCC）：剂量为20～40U／kg，每次以5％葡萄糖液50ml稀释，要求在30分钟内静脉滴注完毕。每日1～2次；b.因子ⅧC浓缩剂：剂量为每次20～40U／kg，使用时以缓冲液稀释，20分钟内静脉输注完毕，1次/日；c.维生素K：在急性DIC时的应用价值有限，但是在亚急性和慢性型DIC患者，作为一种辅助性凝血因子补充剂仍有一定价值。抗纤溶药物的使用—（不要雪上加霜）慎重应用，新近多数学者再次强调，抗纤溶药如六氨基乙酸、止血环酸的使用，通常是危险的。因此，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。溶栓治疗糖皮质激素山莨菪碱不是主流，不做常规应用。其他治疗总结•弥漫性血管内凝血（DIC）是一组以出血为标、凝血为本的出血性疾病，凝血酶形成是关键所在。•原发病治疗很重要，切断促凝物质释放的根源，如子宫切除、加强抗感染等。•抗凝治疗最主要（药），凝血是DIC的本质，小剂量持续静滴普通肝素疗效确切，无一例发生肝素过量反应。•不要火上浇油（灭火浇油），各类凝血因子的补充如血小板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇油。•不能雪上加霜，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。谢谢！谢谢！