弥散性血管内凝血第八版课件

太和医院血液科万楚成DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC弥散性血管内凝血病例讨论患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少实验室检查：Hb70g/L，RBC2.71012/L，外周血见裂体细胞；血小板35109/L，纤维蛋白原1.78g/L；凝血酶原时间20.9秒，D-D试验：阳性。尿蛋白+++，RBC++4h后复查血小板24109/L，纤维蛋白原1.6g/L诊断：胎盘早期剥离弥漫性血管内凝血休克一、概念DIC是在许多疾病的基础上以微血管体系损伤为病理基础凝血和纤溶系统被激活导致全身微血管血栓形成凝血因子大量消耗病继发纤溶亢进引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征（DIC）出血、微循环障碍、栓塞症状、微血管病性溶血多种病因继发纤溶出血及微循环衰竭综合征凝血DIC的基本特点是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高----表现为微血栓形成再转变为血液凝固性降低----表现为出血DIC的基本变化是凝血因子激活，凝血酶↑止凝血与抗凝血机制的平衡止凝血机制抗凝血机制抗凝系统纤溶系统两个方面人体出血、止血的平衡血管壁血小板凝血系统三阶段：正常的凝血和抗凝血过程凝血过程1.凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（II）凝血酶（IIa）3.纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）内源性凝血途径外源性凝血途径血管内皮损伤表面接触(主要作用)ⅫⅫaⅪⅪaCa2+ⅨaⅨⅦⅦaCa2+TFⅩ凝血活酶凝血酶原凝血酶纤维蛋白原肽A、肽B纤维蛋白单体Ca2+可溶性纤维蛋白单体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体ⅩⅢaⅩⅢⅩaⅤa,Ca2+,PF3Ⅷa,Ca2+,PF3瀑布式凝血反应模式图组织损伤ECECECECEC1、收缩反应：神经、体液调节管腔收缩血流变慢神经反射体液中的活性物质出血/停止血管壁的止血作用复习ECECECECEC2、激活血小板（vWF）：vWF胶原-vWF-血小板胶原血小板粘附血管壁的止血作用复习ECECECECEC3、促进血液凝固过程：组织因子外源性凝血途径胶原激活FⅫ内源性凝血途径血管壁的止血作用复习ECECECECEC4、抑制纤维蛋白溶解分泌PAI抑制纤维蛋白溶解PAI：纤溶酶原激活抑制剂血管壁的止血作用复习（二）参于止血1、血小板的初期止血功能血小板的止血作用复习由血管和血小板参与的止血过程。聚集、粘附、释放反应、血块收缩2、血小板的二期止血功能主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。由凝血因子参与的止血过程。血小板粘附(电镜象)血小板聚集（扫描电镜照片）抗凝机制抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素•细胞抗凝系统•单核巨噬细胞•体液抗凝系统•组织因子途径抑制物•抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)•肝素•蛋白C系统（PC）纤维蛋白溶解系统纤溶酶原激活物（血浆、组织、尿）↓纤溶酶原纤溶酶↓纤维蛋白（原）碎片X→碎片Y→碎片E小分子多肽A、B、C碎片D碎片D这些碎片均称为纤维蛋白原降解产物（ＦＤＰ）抗凝机制t-PA:人体主要的纤溶酶原激活剂，内皮细胞合成。u-PA：肾小管和内皮细胞合成及释放。其他：凝血酶、FXIIa。纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）：灭活t-PA和u-PA。α2-抗纤溶酶（α2-AP）：灭活纤溶酶抑制物•凝血系统与纤溶系统相互关系凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性抗凝血活性二、病因•感染：占31-43%，细菌、病毒及其他•恶性肿瘤：占24-34%，各种恶性肿瘤均可，急性早幼粒细胞白血病最典型且常见•病理产科：占4-12%，羊水栓塞、死胎滞留、妊高征等•手术及创伤占1-5%，烧伤、挤压伤等•严重中毒或免疫反应：毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥•其他：全身各系统疾病严重感染•细菌感染G-、G+•病毒感染•立克次体、原虫、霉菌感染最常见、最重要病因感染引起DIC的机理病原微生物激活FⅫ损伤血管内皮血压降低或休克启动内凝系统BPC粘附聚集微循环淤滞、缺氧、释放PF3酸中毒FⅪ、Ⅸ、ⅧFⅩTF．Ⅶ凝血酶原凝血酶循环衰竭纤维蛋白原纤维蛋白血栓形成V回流减少病因和发病机理恶性肿瘤•血液系统：急性粒细胞性白血病•消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等•泌尿系统：前列腺癌、肾癌•女性生殖系统：绒毛膜上皮癌病因病理产科•羊水栓塞•胎盘早期剥离•宫内死胎•妊娠中毒症•子宫破裂•腹腔妊娠•剖腹产手术病因病理产科：DIC最常见的原因之一特点：－－起病急－－先兆症状不明显，进展迅猛－－病程呈跳跃式，高凝→纤溶亢进－－常以阴道倾倒性出血及休克为主要表现,休克严重程度与出血量不成比例－－强烈抗凝要慎重－－原发病处理及时，DIC可自行终止病因和发病机理创伤及手术•严重软组织创伤•挤压综合征•大面积烧伤•前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等病因5．医源性因素☆药物：解热镇痛药：去痛片、安乃近安眠药：眠尔通抗癫药：苯妥因钠抗肿瘤药：L－ASP☆手术及医疗创伤：☆医疗差错：主要是血型错误的输血反应特点：病因明显、临床经过典型、常为急性型、经积极治疗DIC多可逆转病因和发病机理三、发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!1、组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量2、血管内皮损伤胶原暴露：FⅫ激活，启动内源凝血途径释放组织因子：启动外源凝血途径3、血小板受损释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、激活、聚集和释放4、纤溶系统激活血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放发病机制（TF的过度、异常表达和释放是最重要的始动机制）、病理及病理生理致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子血小板激活纤溶系统微循环障碍休克器官功能障碍出血DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大DIC促发因素•单核吞噬细胞功能受损•严重肝功能障碍•机体纤溶系统功能降低•血液的高凝状态•其他因素：缺氧，休克，酸中毒单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDP和红、白细胞、碎片等见于长期大量应用糖皮质激素、重症肝炎严重肝功能疾病单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纤溶酶原合成减少处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管机体纤溶系统功能降低临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物高龄吸烟妊娠后期糖尿病患者血液高凝状态生理性高凝状态妊娠后期血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低其他休克等原因引起微循环障碍时微循环内血流缓慢血液粘度增高，血流淤滞红细胞聚集，血小板粘附聚集加之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于DIC的发生DIC的病理生理1．微血栓形成：是DIC最本质、最主要的病理变化。以皮肤、肺、心、脑、肾等部位最常见，但由于继发纤溶亢进，在尸检中往往不能发现微血栓组织器官血栓发生率(%)皮肤70~75脑60~65肺50~60肾50~60心30垂体50DIC时组织器官血栓发生率病理生理2．凝血障碍（1）高凝期为DIC早期，以血小板活化，粘附、聚集并释放血小板因子，凝血酶及纤维蛋白形成为主要病理生理变化．高凝期持续时间短，临床症状不多，不易被发现．主要表现为血栓形成，早期微循环障碍．采血易凝固，静脉输液易发生堵塞．最适宜于用抗凝治疗病理生理病理生理（2）消耗性低凝血期由于血栓形成，凝血因子被大量消耗或被纤溶酶降解，及FDP的抗凝作用，血液凝固性降低，血液凝固困难。此期可持续较长时间．临床出血倾向严重而广泛．微循环障碍进一步加重．血小板、凝血因子水平降低，凝血时间延长（3）继发纤溶亢进期见于DIC后期，由于血小板及凝血因子严重被消耗，血液凝固性明显降低，纤溶酶形成加速，纤维蛋白（原）降解加强．广泛再发出血倾向，减轻的出血重新加重，．不可逆脏器功能障碍．血液显著低凝或不凝．血小板、凝血因子水平极度低下，FDP明显增加病理生理DIC发病因素血管内皮受损，Fgb沉着、缺氧↓激肽原Ⅻ→Ⅻa纤溶酶原↓缓激肽Ⅹ→Ⅹa纤溶酶活化剂↓凝血酶原→凝血酶纤溶酶↓纤维蛋白原→纤维蛋白FDPDIC继发纤溶亢进发病机制病理生理①使毛细血管广泛开放，血流进一步缓慢、淤滞②加重组织缺氧、缺血，引起代酸③脏器缺血、坏死、功能障碍3．微循环障碍DIC致病因素微血栓心肌受损Ⅻ→Ⅻa出血↓纤溶亢进腔V压↑激肽原→缓激肽肺V压↑FDP形成血管扩张、血压下降回心血量↓血管通透性↑血容量减少心搏出量↓微循环衰竭病理生理微循环障碍机制．血管内广泛微血栓形成，红细胞难以通过．缺氧、酸中毒及各种毒素损伤红细胞，使其脆性增加．受损红细胞通过狭窄的、充满纤维蛋白及血小板血栓的毛细血管时，遭受机械损伤而发生破坏．可见大量红细胞碎片及畸形红细胞．如果红细胞的破坏速度超过了骨髓代偿能力，会出现溶血性贫血－微血管病性溶血性贫血病理生理4．微血管病性溶血4、临床表现•出血•微循环衰竭或休克•微血管栓塞•微血管病性溶血•原发病表现凝血系统激活循环中微血栓形成继发纤溶亢进血小板消耗、凝血因子降解或消耗相关器官血栓栓塞纤维蛋白降解产物止血功能障碍微血管栓塞症状多发性出血倾向微血管病性溶血、休克临床表现DIC各种临床表现的病理生理基础出血•突然发生•广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；•常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；•常规的止血药无效。DIC的致病因素血小板粘附、聚集DIC纤溶亢进血小板减少凝血因子降解FDP低凝状态PLT功能异常血管通透性增高出血倾向临床表现DIC发生出血的原因．末梢循环不良：口唇及四肢青紫、出冷汗．神志异常：表情淡漠、反应差、躁动、谵妄、昏迷．循环功能不全：脉搏细弱、血压下降、脉压变小．呼吸衰竭：呼吸浅快．肾功能障碍：主要为少尿或无尿临床表现2．休克及微循环衰竭休克特点：①休克发生率高，约占70％以上②休克发生早，可在出血之前③以感染性DIC最容易发生休克④休克发生突然，不能用原发病解释⑤休克与出血不相称⑥休克顽固，常规抗休克治疗效果不佳临床表现3．栓塞是DIC最早和最常见的表现之一，发生率在50％以上浅表部位栓塞：多发性皮肤、粘膜血栓栓塞性坏死：四肢末端紫绀、疼痛，皮肤有瘀斑，中心区有血栓形成深部组织器官栓塞：脏器功能障碍．肾功能不全：有尿毒症的表现，但一般无高血压及水肿的表现．肺栓塞：急性呼吸功能衰竭或ARDS：肺内微血管栓塞是DIC最容易发生的部位，气短、胸闷、紫绀、肺出血、肺水肿、呼吸衰竭、ARDS，死亡率很高临床表现3．栓塞．脑栓塞：尸检阳性率高，临床诊断率低，有下列表现要考虑：①原发病不易解释的顽固性头痛、喷射性呕吐、瞳孔异常、视乳头水肿；②早期出现意识障碍；③不明原因的瘫痪及呼吸节律改变．心脏血管栓塞：心功能不全及心肌梗塞：．肝脏血管栓塞：急性肝功能受损．其他部位栓塞：垂体、肾上腺、胰腺、胃肠道临床表现心肌中的微血栓肝内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓DIC引起的溶血表现多样，溶血较多时有寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿，溶血进一步加重则可出现溶血性贫血临床表现4．微血管病性溶血．在DIC中发生率较低，约占20％．有微血管病性溶血对DIC诊断有意义，反之，不能排除DIC．实验室检查为主要发现依据，以溶血性黄疸及溶血性贫血为主，显微镜下可见较多RBC碎片及三角形等畸形RBCDIC血象（裂体细胞）五、诊断2项或以上临床表现3项实验室指标异常DIC1项基础疾病132一项基础疾病存在易引起DIC的六类基础疾病诊断2项或以上临床表现①多发性出血倾向②不能用原发病解释的微循环障碍或休克③多发性微血管栓塞表现(皮肤粘膜坏死和肺脑肾功能衰竭）④抗凝治疗有效诊断3项实验室检查项目异常一板PLT＜100×l09/L或进行性下降（肝病和白血病＜50×109/L）二原Fg