中心静脉置管术的相关知识及护理(护理)

中心静脉置管术的相关知识及护理武尚尚Page2概述中心静脉置管术是通过上、下腔静脉的分支,经过各种途径,插入导管,使导管的前端到达上、下腔静脉的根部。输液、测压、营养Page3中心静脉导管分类经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1-2年，适用于长期中心静脉输液根据置管形式不同，可将中心静脉导管粗略分为4类Page4中心静脉导管分类隧道式导管（CVTC）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如Hickman导管Page5中心静脉导管分类埋藏式输液港（PORT）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。Page6中心静脉置管分类经皮穿刺中心静脉导管（CVC）指导管直接由锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉插入上腔静脉或下腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉导管。Page7中心静脉置管的适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液药物者。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。Page8中心静脉置管的禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者。Page9经皮穿刺中心静脉导管（CVC）颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。颈外静脉置管成功率高，并发症少。股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。Page10Page11最佳置管深度导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处。Page12置管时的并发症导管位置异常心脏并发症空气栓塞局部出血、血肿。误穿动脉气胸、液胸、液气胸神经损伤Page13导管留置期并发症导管留置期并发症Page141、导管堵塞（1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致。非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关。Page15（2）预防及处理：预防：平时正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生。正压冲管对保持导管通畅是必需的，且只能使用单剂量溶液。用肝素还是生理盐水冲管仍存在争议。用10ml的0．9％生理盐水或者5ml肝素钠溶液(10u／m1)，每一次使用通路后或每周一次。处理：当导管堵塞是由于无症状血栓栓塞引起时，使用10U／ml的肝素钠可能有效。如无效，可使用10000U／ml的尿激酶溶解到4m1生理盐水中，每个导管腔中分别滴入2ml，必须保证滴入导管腔而不外漏。尿激酶溶解液应采取“推挽式”滴入导管腔内而最大程度混匀，滴入后导管应封闭至少2～3小时。然后重新开放导管，抽出含有崩解血凝块的溶液。也可选用阿替普酶（重组人组织纤维蛋白酶原激活剂）替代尿激酶，对部分患者有效。溶栓失败，拔管。严禁强行冲管将血栓推入血管内。Page162、导管相关性感染包括局部感染和全身感染局部感染：指发生在导管局部皮肤或组织的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。全身导管相关感染又称导管相关血流感染(CR—BSIs)，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，不同时间从不同的部位采血行血培养，至少同一病菌两次血培养阳性，且有同一病菌导管定植的证据。后者的结果只能在取出导管后才可确定。Page17（1）原因分析：①穿刺操作未严格执行无菌原则。②局部出血或分泌物未及时清理或清理不当。留置期间维护导管时消毒不彻底③天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴。④知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下。⑤留置时间留置时间过长，锁骨下一般留置时间为1-2W，最长不能超过3个月。Page18（2）观察：常规监测体温，观察有无畏寒、寒战，穿刺点周围皮肤有无红肿及分泌物等（3）预防：穿刺及护理时严格无菌操作，使用有抗菌剂涂层的导管。敷料应在导管插入24小时后更换，以后每周更换，出汗打湿是随时更换。如果血培养为金黄色葡萄球菌，假单孢菌，分枝杆菌，或真菌感染则必需拔除导管。可经验性给予氟氯西林或氨基糖苷类抗生素治疗，据培养结果给予针对性治疗。Page195、静脉炎：PICC多见，可分为早期机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎四种。（1）原因分析：与穿刺插管时机械性损伤血管内膜，药物化学刺激，导管尖端未在中心静脉等有关。另外，置管术中使用的无菌手套上附有的生物粉、滑石粉进入血管，刺激血管壁，导致无菌性静脉炎。（2）观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索（3）处理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸镁湿热敷，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管。Page206、导管脱出（1）原因分析：导管固定不合理，更换敷贴方法错误，出汗时敷贴打湿导致粘度降低，致导管脱出，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出。（2）预防及处理：妥善固定，防意外拔出，患者烦躁时可约束四肢，及时更换敷贴，向患者宣教，严禁将脱出部分送回血管内。Page21导管留置期间的护理要求1、置管成功后，在导管及护理单中详细标示及记录导管的名称、导管留置时间和导管插入的深度。每次更换敷贴后注明更换的日期。导管插入后24小时更换，以后每周更换。Page22导管留置期间的护理要求2、观察观察导管置入的深度观察导管是否通畅（滴速、导管有无滑脱、折断），正压冲管有利于保持导管通畅。观察穿刺局部（有无红、肿、热、痛，有无渗血、污染等）Page23导管留置期间的护理要求3、防止意外情况发生烦躁患者适当约束四肢在不需要快速补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落、牵拉及回血。Page24导管留置期间的护理要求4、严格无菌技术洗手导管接头处消毒穿刺局部的换药输液器每24h应更换1次Page25导管留置期间的护理要求5、置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况。6、注意观察全身情况,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。7、预防发生空气栓塞。输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。Page26导管留置期间的护理要求8、脉冲式正压封管，封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。抽取稀肝素水正压封管，封管液余1ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。9、导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓塞发生,仍不通时只能拔管。10、置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入。Page27导管留置期间的护理要求11、输液要点：静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管。Page28中心静脉导管拔除准则拔管前护理①病人取仰卧位或垂头仰卧位②当病人脱水时避免拔管③导管拔出时嘱病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料贴范围Page29中心静脉导管拔除准则拔管后护理①用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上②拔管后可外涂抗生素软膏③不要过度按压或用力摩擦颈动脉④穿刺口无菌敷料覆盖12h⑤拔管后病人需静卧30minPage30颈内静脉置管为什么多在右侧穿刺？Page31颈内静脉置管为什么多在右侧穿刺？1、右侧的肺尖及胸膜顶较左侧低,若从中段穿刺不易伤及胸膜;2、右侧较粗大,到达右心房对距离较左侧短,从右侧穿刺点到右心房的行径几乎呈一直线;3、不会损伤到胸导管。Page32谢谢聆听！谢谢聆听