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浙江省病房护理质量要素解读目的•厘清各类评审标准中对病房的管理具体要求•将各章节中原则性的要求以相对具体的质量要素来呈现•归纳不同章节中相同的内容•便于实际操作和理解质量要素来源•卫计委《三级综合医院评审要求》实施细则•浙江省卫计委等级医院评审标准•JCI标准中的共性要求目录•患者安全国际目标质量改进与安全•患者的评估感染的预防和控制•患者的服务设施管理与安全•患者和家属的教育员工资格与教育•患者和家属的权利其他管理•药物管理患者安全目标（一）：正确确认患者身份•所有患者佩戴腕带（重点部门条码管理）•有条件的医院全部实行条码管理•使用两种方式识别患者身份•姓名加住院号（推荐）•姓名加生日•姓名加床号（不推荐）•禁止单用床号特殊感染、过敏信息•腕带与床头卡有识别标记患者安全目标（二）：改进交流的有效性•知晓口头医嘱管理制度•口头医嘱执行流程正确（复述、双人核对、及时补记）•知晓常见检验危急值范围•执行危急值接获流程正确•危急值记录信息完整•危急值患者病情观察和处理有护理记录•对危急值管理的监控患者安全目标（三）：改进高危药物使用•高危药物账务相符•高危药品单独存放，有警示标识•普通病区不存放高浓度电解质•高浓度电解质单独区域存放•高危药品的配置和使用需双人核对•储存温度、避光符合要求患者安全目标（四）：确保手术的安全•定义：防止手术患者、手术部位、术式发生错误•执行手术病人安全核查表•责任护士知晓手术部位•责任护士参与手术部位标记的落实•手术交接单填写完整患者安全目标（五）：降低医疗感染的风险•护士接受手卫生培训•手卫生设施、用品齐全•护士知晓洗手时机•适时洗手和手消毒•洗手方法正确患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险•入院时有高危跌倒/坠床风险评估并记录•每日有高危跌倒/坠床风险评估并记录•病情变化时随时评估•评估结果符合患者病情•高危跌倒/坠床患者腕带、床头有警示标示患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险•高危跌倒/坠床患者签署告知书•跌倒/坠床预防措施落实到位并有记录•有坠床、跌倒监控指标数据收集与分析•护理人员知晓坠床、跌倒的处置及报告流程•严重事件有根本原因分析防范与减少患者压疮发生•入院压疮风险评估及时并记录•压疮风险评估及时并记录，病情变化时随时评估并记录•压疮风险评估正确•压疮预防措施落实到位并记录•护士知晓压疮分期及处理方法鼓励患者参与安全医疗•为患者及家属提供健康教育•输血、输液、药物治疗前进行患者参与的核对•落实各类护理告知危重患者安全转运•转运前有患者病情评估•转运所需仪器设备齐全，处于备用状态•转运有医护人员陪同•转运记录填写完整、正确，转运单随病人一起转运患者隐私保护•窗帘适时使用•患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处•不与无关人员谈论病情•人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保患者特殊需求•护士了解患者的需求•对宗教需求的理解和帮助•对语言等特殊需求的帮助患者评估•新病人入院时8小时之内有评估•评估完整正确•每日有系统评估内容•评估内容体现专科特点•评估结果符合患者病情•根据评估结果制定护理计划•开展ADL评估、疼痛、压疮、跌倒等特殊要求疼痛护理•护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法•疼痛评估工具选择正确•疼痛评估结果正确•每班疼痛评估，每天至少记录一次•疼痛患者评估与再评估及时准确•记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果）•疼痛宣教落实，有记录•使用PCA患者管理符合要求护理措施•护理级别与病情相符，标识正确•床单位整洁、无污迹•病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）•护理措施落实并有记录•能应急处理专科急救情况•掌握专科护理常规危重患者管理•执行危重患者转运制度•落实护理评估和护理措施•危重患者护理敏感性指标监测危重患者管理•执行危重患者转运制度•落实护理评估和护理措施•危重患者护理敏感性指标监测输血管理（一）•护士知晓输血相关制度（提血、血液输注、保存，输后处置等）•输血查对方法正确（两名医务人员同时查对）•输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）•血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时输注完毕）输血管理（二）•输血评估记录（输血开始时、输血15分钟、每袋血输完15分钟）符合要求，有反应及时评估•护士知晓常见输血反应•护士知晓输血反应处理流程•输血后处置符合要求（输完血袋送回血库保存一天)约束具管理•遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间）•约束开始有记录•每2小时放松3-5分钟有记录•每2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录•约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求•停止约束时，有约束终止记录时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录药物冰箱管理•冰箱清洁无杂物•冰箱温度控制在2-8℃，特殊药物根据药物储存需要调整•冰箱温度监测每班有登记•温度异常＞8℃，＜2℃有处理记录•冰箱每月至少除霜1次有记录（无双冰箱除外）•冷藏药物标识清楚，账务相符•护士知晓冰箱温度异常处理流程精、麻、毒药管理•第一类精神药品（氯胺酮、强痛定）、麻醉药品专人保管，定量、保险柜加锁存放，每班清点交接并签名•第一类精神药品（氯胺酮、强痛定）、麻醉药品取用符合要求•毒药(如三氧二化砷）单独上锁存放，钥匙专人管理，有毒药标识药物贮藏管理•各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚•备用药品账务相符，最低量备药•药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示•药物分病人、分种类单独放置，标识清楚•药物储藏区域每日有温、湿度（温度控制在10-30℃，湿度控制在45-75%），建议监测记录给药管理•药物开启标识符合要求（有开启时间、签名，使用时间超过24小时的药物标注失效时间）•药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用•所有药物有给药医嘱•患者处无药物存放（除自给药）给药管理•给药时间符合医嘱要求•所有药物有用药记录（包括自给药的记录）•护士说出药物的作用，不良反应、注意事项•护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理质量改进•科室有质量改进项目•护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务•有改进项目的原始数据•有改进成效的维持•根本原因分析后的改进落实异常事件上报•护士知晓异常事件报告流程•异常事件主动、及时上报•重大不良事件有根因分析物品管理•物品洁污分区，放置合理•无菌物品与非无菌物品分柜放置•无菌物品标注开启及失效时间无过期•物品清洁，无过期健康教育•健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应资料）•有患者和家属健康教育需求评估，放病历存档•健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等）•健康宣教内容有记录•患者或家属知晓教育内容•护士能够提供书面或其它形式的指导材料污物、医疗废弃物管理（一）•放置医疗废物间或柜上锁，有标识•医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放•医疗废物不超过放置容器的3/4•使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4•医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等标签，贮藏＜24小时污物、医疗废弃物管理（二）•化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识•特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚•污物间整洁•血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内•被服间整洁，使用过的被服放置贮藏袋中•污物桶加盖使用，不外溢无菌操作•各项无菌操作符合要求•口罩种类选择正确•口罩佩戴方法正确•口罩一次性使用抢救车管理•抢救车上锁或封条•抢救车内物品按医院规定清单放置•锁扣编码每日核查有记录•使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名仪器设备维护和使用•仪器设备清洁•仪器定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态，性能不良有警示标示•除颤仪每日自检有记录•血糖仪每天监测有记录•知晓仪器设备清洁、消毒方法•护士熟练使用本科室常用仪器设备病房环境管理•病房安静无噪音•病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁）•终末消毒规范（患者出院后消毒床单位，消毒时间符合机器要求）•办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等）病房环境管理•配餐间/开水房环境整洁•输液室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等）•储藏室内物品放置符合要求（离顶50cm,距地20cm,距墙5cm)•氧气筒固定良好，“满”“空’”标识清楚•厕所清洁无异味，地面干燥无水迹消防安全•安全出口标识无遮挡•消防通道通畅，无杂物堆放•防火门处于关闭状态•护士之下氧气总阀位置及关闭责任人•护士知晓本部门报警器、灭火器位置•护士知晓火灾发生时处理流程（RACE）•护士能正确使用灭火器•科室有火灾应急预案并每年演练一次，有记录应急管理•护士知晓停氧、停电、停水、仪器故障等处理流程并演练记录有害化学物质管理•护士知晓科内备用的有害化学物质种类•易燃易爆物品贮存防爆箱内，标识清楚并上锁•有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁•护士知晓有害化学物品溢出处理流程•科内备有有害化学物品溢出包•使用有害化学物品按要求做好个人防护护士档案管理•护士专业档案集中管理、项目齐全•有工作开始时间、初始学历等基本信息•工作经历连续完整•护士执照、证书符合岗位要求护士档案管理•护士有CPR培训合格证书（至少每2年一次培训考核记录）•护士岗位职责(说明书）描述并与实际工作相符•新入岗或新护士单独上岗有考核记录•绩效考核符合要求(建议每季度1次，根据医院实际）继续教育管理•实行岗位胜任力培训•有培训计划及实施记录•每月有疾病查房及教案•继续教育学分达到相应层级要求工作安排管理•根据病人护理需求合理、弹性排班•排班能尊重护士意愿•护士长工作有计划、有落实、有记录员工素质•仪容仪表符合要求•佩戴工作牌上岗•接电话用语符合规范•遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗•语言温和，礼貌待人谢谢！