糖尿病的营养干预

糖尿病的营养干预北京协和医院陈伟一、糖尿病营养治疗的历史糖尿病的营养治疗，是一个从无知到有知逐步进展的过程。1921年发明胰岛素之前，人们认为糖尿病是一个无法正常治疗的疾病。因此，人们采用了各种手段和方法来控制糖尿病的症状和表现。其中，早期发现一些体型比较偏重的人群容易得糖尿病，因此，设计出一些饥饿疗法来缓解糖尿病的症状，例如中世纪古罗马时期每天不让患者吃饭，只让喝一些白菜汤，以期获得对糖尿病的控制。1921年之后，发明了胰岛素，认为糖尿病可防可治，之后，才展开了对于糖尿病营养治疗的探讨。早期，人们主要认为碳水化合物对血糖有影响，因此设计出极低碳水化合物饮食，同时伴随着较高脂肪摄入，脂肪的比例可高达到70%。但是随着糖尿病病程的延长，发现一些慢性疾病，尤其是心脏病的发生率越来越高，这与脂肪的摄入密不可分。因此，在未来的50年期间，逐步减少了总脂肪供能的比例，从70%逐渐降到35%。而相应的发现，并不是所有的碳水化合物都对于血糖产生不良影响。因此，又逐渐的将总碳水化合物的摄入比例增高到50%左右。而蛋白质的变化无明显改变。1986年，美国ADA学会首次把糖尿病营养治疗作为整体治疗中的一项，将供能比例固定，即提出蛋白质为12%～20%，碳水化合物＜60%，脂肪＜30%。随着对糖尿病的治疗和诊断的不断深入，1994年，随着美国DCCD实验逐步产生出的一些数据，对糖尿病的营养治疗也发生了相应的变化。首先人们注意到并不是所有的脂肪都对血糖都产生不良影响。因此，提出限制脂肪的总量，但是，更多关注脂肪的来源，特别是饱和脂肪酸的产热比希望低于10%。而碳水化合物也非越多越好，希望能够在55%～60%。并且根据患者的综合评估来决定给予碳水化合物和脂肪的比例。到了21世纪，随着循证医学的引入，人们越来越多的希望从循证医学的角度来确定营养的比例，通过研究单不饱和脂肪酸对于人体健康的影响，发现脂肪对血糖的影响是不一致。所以，对于脂肪和碳水化合物的比例，要根据患者个体化的情况来最终来决定（表1）。表2显示了目前各国对于糖尿病营养治疗的推荐，可以看到，各国对于糖尿病治疗的推荐大同小异。而在我国也是类似的推荐。表1糖尿病营养治疗的历史表2目前各国对糖尿病营养治疗的推荐二、营养治疗的目的（1）通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围；（2）使血脂、血压保持在理想范围；（3）在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力；（4）有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生；（5）通过合理的营养改善整体的健康状况。三、制定合理的总能量制定合理的总能量，即既不能够超标，造成越来越肥胖，也不能够不足，造成体重的持续下降。而是应该以个人的饮食习惯为基础，结合其病情、年龄、身高、实际的体重、活动强度、季节、生长发育等综合来制定能量。成人应以达到并维持理想体重为标准，儿童应以营养平衡保证生长发育需要为标准。（一）简单估算理想体重成人标准体重多是采用身高减去105，就是其标准体重。制定糖尿病患者所需要的总能量要依据标准体重这来制定。理想体重，是在标准体重的上下10%。肥胖者超过了标准体重的20%，消瘦是低于标准体重的20%。此公多用于1米5以上的患者，如果对于个子非常矮1米5以下的患者，建议用身高减100即为标准体重。当然，营养学上有很多种公式。例如Broca公式，可以用身高减100×0.9，同样可以得到标准体重。（二）应用BMI判断除了单纯的靠体重，在内分泌科更多的还是用BMI，也就是体质指数来进行判断，公式是用体重除以身高的平方，中国人的正常值是18.5～23.9，＞24为超重，＞28为肥胖（表3）。表3体质指数分类分类体质指数(kg/m2)共患病危险度消瘦18营养不良正常范围18.5-23.9平均水平超重24-27.9轻度增高肥胖28严重增高（三）成人每公斤体重所需热量区分胖瘦，有利于制定标准体重所需要的能量，表4是成人每公斤标准体重所需要的能量。表4成人每公斤标准体重所需热量（四）儿童及青少年患者热能制定由于儿童和青少年未达到正常成年人的体重，因此采用儿童医院给予的经验公式，即1000+年龄×（70～100）千卡的公式，该系数是由年龄、胖瘦、活动量决定。3岁以下建议乘以（95～100），4～6岁乘以（85～90），7～10岁乘以（80～85），10岁以上乘以（70～80）。除了能量之外，儿童还需要保证蛋白质摄入充足，保证占总热能量的15%～20%，维持其生长发育。同时需要鼓励儿童糖尿病患者够多学习糖尿病知识，掌握营养治疗的方法。四、平衡膳食平衡膳食的意义在于任何一种食物都无法含有全部的营养素，只有通过多种食物的混合才能够达到营养齐全。这就要求糖尿病患者每天应该吃以下四大类食品：谷薯类、蔬菜水果类、肉蛋奶豆类、油脂类。食物的品种多样化，是获得营养全面的必要条件。需要糖尿病患者做到主食粗细两搭配、干稀食搭配；副食，荤素食搭配，不要挑食也不要偏食，因为，各种食物的累加或混合才是得到全面营养的基础。中国营养学会，制定的中国居民膳食指南的核心基础也是平衡膳食，需要糖尿病患者，包括正常人，每天摄入足量的谷类、蔬菜、水果类，禽肉、鱼虾、蛋类，以及奶豆类还有油脂类，共同达到营养平衡（图1）。图1中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔如何评价血糖指数？如何应用血糖指数？影响血糖指数的因素有哪些？五、血糖生成指数的历史与现状解决完吃、摄入量之余，还需要关注另外一个问题，即血糖指数（Glycemicindex，GI），很多病友包括医生在临床实验中会发现一个问题，就是当吃同样量的食物时，例如50g大米50g小米和50g玉米产生的血糖反应是不同的，这一点单纯靠碳水化合物的数量是无办法解释的。1981年，加拿大的DavidJenkins博士提血糖生成指数的概念，回答了同样的食物，摄入同样数量后的血糖反应不一样的问题。它采用的是模拟糖耐量实验，空腹测血之后，在5分钟之内，摄入同样量的食物，然后，分别测试不同时段的血糖变化来看其在固定的时间内，血糖吸收下的曲线，最终决定以葡萄糖为参照物，葡萄糖作为100%，其他的食物跟葡糖的一个比例。很快这个方法得到了医学界的公认。1996年就达到了2000种食物的血糖指数测试。97年，得到了世界卫生组织和世界粮农组织的肯定。因此，认为这是对于糖尿病患者血糖控制非常有帮助的一个概念。（一）GI的评价如果葡萄糖作为100%，GI＞70%称之为高血糖指数，55%～70%是中血糖指数，而＜55%是低血糖指数。血糖指数越低，说明其升糖的效果和可能性就越低。而反之血糖指数越高，越容易升糖。（二）GI的缺憾与GL的引入人们在血糖指数应用中逐渐发现了另外一个问题，例如西瓜的血糖指数偏高为72%，但由于西瓜的含糖量很低，100g中含糖量只有5.5g，故即使吃50g的碳水化合物的西瓜，会吃很大的一个西瓜，因此，单纯的血糖指数并不能决定该食物是否能吃。如果乘以其碳水化合物的数量，那么得出来所谓血糖负荷（Glycemicload，GL）只有4，说明升糖，在吃100克西瓜的时候，并不会造成血糖过高过快的升高。因此西瓜对于糖尿病患者并非一个禁忌食品。从这个角度来讲，血糖负荷的概念更适合糖尿病患者。（三）血糖指数的应用对于血糖指数的应用，首先是从人体实验获得的，准确性比较高。有助于对于多样化的食物，尤其是主食类食物进行合理的选择。一般低血糖指数的食物多数饱腹感比较强，消化、吸收比较慢，能够防止饥饿，对于人体有一定帮助。同时血糖指数有一个非常大的缺憾，或者是他的一个不利之处，在于人们不是单纯的去吃某一类或者是某一种食物，例如今天只吃馒头，或者是只吃米饭，人们必然要配合一些菜肴，一些肉类，一些油脂来摄入。而一旦摄入了这些额外的营养成份之后他的血糖指数就相应的降低，这一点限制了血糖指数的使用。根据血糖指数，世界卫生组织98年对于碳水化合物进行了重新分类，看其是否会引起血糖的应答进行分类，可以看到对于多糖、一些麦芽糊精以及一些果糖、葡萄糖等都会引起血糖的应答，也都大多数都会在小肠内被消化，而相应的糖醇，抗性淀粉，一些非淀粉的多糖纤维，都不容易在小肠内被消化，也更不容易引起血糖的应答（表5）。表5碳水化合物的新分类*:单糖和双糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）（四）GI影响因素（1）与淀粉的糊化程度有关。糊化程度越低，消化率就越低，如燕麦片等；（2）与食物的物理特性有关。谷类、豆类的纤维包衣，完整的细胞壁作为物理屏障，降低消化酶进入淀粉内部的机会。比如裸麦粗面包、生香蕉等；（3）与支链淀粉和直链淀粉的比例。食物中直链淀粉含量越高，淀粉的消化比例越低。如高直链淀粉的糯米、豆类等；（4）与膳食纤维的含量有关。可溶性膳食纤维增加了肠道内容物的粘性，从而减低了淀粉和消化酶的相互作用，精加工的面粉由于其纤维没有粘性，具有很高的吸收率而增加了GI值；（5）与蔗糖、麦芽糖的比例有关。蔗糖消化后生成1分子或2分子葡萄糖，在生产过程中添加的糖，限制了淀粉与水结合的糊化作用；（6）酸度。食物中的酸性物质降低了胃的排空能力，从而降低了消化率。如柠檬汁、桔子等；（7）脂肪，脂肪降低了胃排空能力，从而降低了淀粉的消化。炸土豆比烤土豆有更低的GI值。（五）影响血糖的因素血糖指数是否是决定能否选择某种食物的一个唯一标准呢？答案是否定的，因为从科学研究中发现对血糖影响最大的因素还是碳水化合物的数量，而不是种类。因此，首先要关注的是碳水化合物的数量；其次才关注碳水化合物的来源，包括淀粉的来源；再次，要了解食物的加工方法，加工方法越彻底，颗粒越小越容易升高血糖。此外，还要考虑到食物的混合成份，包括脂肪、蛋白质、植酸、草酸等。这些都可能影响到血糖指数，但是其影响因素可能是依次减弱的。表6图显示了我国所做的常见食物的血糖指数值，可以看到如果用葡萄糖作为100%，那么荞麦面条是59%，白面馒头能够达到88%，而常吃的水果，大部分都是低于70%。因此，糖尿病患者可以适当的选用部分水果，但量不能太大，因为其含糖量也偏高。表6常见食物的GI值六、循证医学的应用（一）（一）证据水平1.A级证据（1）应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶；（2）对血糖的影响：碳水化合物总量种类；（3）在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似；（4）非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精）；（5）食物中碳水化合物的数量与碳水化合物的类型同样会影响血糖水平。建议应用食品交换份法或碳水化合物计数法监控碳水化合物的总摄入数量，是达到血糖控制的关键策略。2.B级证据（1）糖尿病患者接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师完成此项工作；（2）对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物；（3）低血糖指数的长期应用仍需考虑--血糖指数／血糖负荷的应用能够使患者独立于控制总碳水化合物而受益；（4）鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多。3.C级证据（1）接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量；（2）低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物130g/天）的方法不应推荐给糖尿病患者。（二）适量蛋白质的摄入对于蛋白质的摄入相对比较简单，首先要保证充足的优质蛋白质的摄入，动物类的蛋白应该占到50%以上；第二不要摄入过高的蛋白质，因为可能增加肾脏的负担；第三，蛋白质对于血糖并不会产生过高的影响，但是不建议超过太多。（三）限制饱和脂肪酸的摄入脂肪是美味佳肴的创造者，不太容易产生饱腹感。但是要限制饱和脂肪酸的摄入，因为人们发现它和心脏病、肾脏病的发生密切相关。脂肪分为看得见的脂肪和看不见的脂肪两大类，看得见的脂肪包括各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮。但是像肉、禽、鱼、奶制品、鸡蛋以及坚果类食品中并没有看到大量的油脂，但是脂肪含量非常高，这一点更需要大家去关注，因此它要求总的能量脂肪供能比应该低于30%，但单不饱和脂肪酸提供除了多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸之外的一些能量。七、循