糖尿病的营养治疗

糖尿病的定义糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一组由于胰岛素分泌或作用缺陷所导致的，以长期高血糖为特征，主要与眼、肾、神经、心血管慢性损伤有关的代谢疾病。正常血糖值：空腹＜6.1mmol/L且2小时血糖＜7.8mmol/L*2小时血糖是指口服75g葡萄糖后2小时静脉血浆葡萄糖水平2009年ADA糖尿病诊断标准1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。“空腹”指至少8h未进食（未摄入热量）。2.有糖尿病症状和随意血糖≥11.1mmol/L。“随意”是指一天内任何时间，无论进食与否。糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）时2小时餐后血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。试验需按世界卫生组织要求用75g无水葡萄糖溶于水。糖尿病分型1.1型糖尿病胰岛β细胞破坏常导致胰岛素绝对缺乏。2.2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。3.其他特殊类型糖尿病某些内分泌病、化学物品、感染及其他少见的遗传、免疫综合症所导致。4.妊娠糖尿病妊娠期间首次发生或发现的糖耐量异常。糖尿病的营养治疗控制目标：理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4—6.1≤7.0＞7.04.4—8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）＜6.56.5—7.5＞7.5BMI(kg/m2)男性女性＜25＜27≥27＜24＜26≥26生活方式干预（一）饮食饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。生活方式干预（二）运动具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。运动原则：适量、经常性和个体化。ADA和EASD对2型DM的治疗共识1.生活方式干预加二甲双胍初始诊断就给予二甲双胍联合生活方式干预治疗。对于无特定禁忌症患者，二甲双胍应作为初始治疗药物，并在1-2个月内将二甲双胍剂量调整至患者可耐受的最大有效剂量。2.添加第二种药物若生活方式干预及最大耐受剂量的二甲双胍治疗无法达到或维持血糖控制目标时，医师应在初始治疗2-3个月后或HbA1c无法达标的任何时间，考虑加用其他药物，可选择胰岛素或磺脲类药物与二甲双胍联合应用。3.进一步调整治疗若生活方式干预、二甲双胍、磺脲类药物或基础胰岛素治疗无法达到目标血糖，应开始或采用强化胰岛素治疗，包括特定的餐前额外注射短效或速效胰岛素，以降低餐后血糖漂移，并逐渐减量至停用胰岛素促泌剂（磺脲类或格列奈类）。糖尿病的饮食治疗根据患者的BMI和劳动强度估计每日能量供给量表1患者每日能量供给量（kcal/kg）体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦25354045正常20303540超重/肥胖15253035表2我国成人BMI判断标准判断标准BMI消瘦＜18.5正常18.5-23.9超重24-27.9肥胖＞28饮食设计:统一菜肴法统一菜肴法是将同一医院的糖尿病患者的菜肴统一配置，将每位患者的全日能量供给量减去菜肴的能量，得出的能量差值即可转换为主食的用量。配膳步骤：（1）计算主食谷类用量（糖类食物）（2）计算蔬菜用量（3）计算肉、蛋、豆制品用量（蛋白质类食物）（4）求全日烹调油用量（脂肪类食物）实例：李先生，男，55岁，身高175cm，体重88kg，公务员（轻体力劳动）。计算其每日能量供给量。1.计算理想体重（kg）=身高（cm）-105=70kg2.评估体型：BMI=88/1.752=28.7（肥胖）3.计算全日能量供给量：查表可知轻体力劳动肥胖者，能量供给量为20—25kcal/（kg.d）70*（20—25）=1400—1750kcal/d由于李先生肥胖，且血糖控制不好，故建议能量供给量为1400kcal/d。4.餐次能量分配：早、午、晚餐比例分别为1/5,2/5,2/5。三餐能量摄入量建议：早餐：1400*1/5=280（kcal）午餐：1400*2/5=560（kcal）晚餐：1400*2/5=560（kcal）5.确定三大营养素供给量：糖类55%，蛋白质18%，脂肪27%。早餐举例：糖类供给量为(280*55%)/4=38.5g蛋白质供给量（280*18%)/4=12.6g脂肪供给量（280*27%)/9=8.4g6.换算为食物用量进行配膳血糖指数（GI）概念：是指摄入含50g糖类食物的餐后2小时血糖应答面积与参考食物（葡萄糖或白面包）餐后2小时血糖应答面积比值，它是反映食物引起血糖应答特性的生理学指标。意义：提出CHO“质量”概念，指出含相同量CHO的不同食物，其消化吸收率和血糖应答水平不同。血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小。低GI食物：GI＜55（水果、蔬菜、奶制品）中等GI食物：介于55—75（豆类、粗粮）高GI食物：GI＞75（精白米面）GI值的影响因素：1.食物种类：精制谷类＞粗粮、豆类2.成熟度：熟透的水果GI高3.淀粉的结构和含量：支链淀粉＞直链淀粉＞抗性淀粉4.加工制作方法：粥＞饭，高压＞常压，面包＞馒头＞饼干。5.食物成分：膳食纤维、蛋白质、脂肪含量高，则GI低。营养支持治疗糖尿病专用营养配方1.适合于口服(ONS)、管饲（TF）。2.调整糖类，减少含量、缓慢释放淀粉、抗性淀粉、低GI。3.调整脂肪，增加MUFA、减少SFA。4.丰富的膳食纤维。5.作用明确的营养素有利于控制血糖。6.降低并发症危险因素。营养支持要点1.营养配方的供能比：蛋白质占总热量的10%—20%，脂肪30%—35%，糖类45%—60%，膳食纤维20—35g/d。2.营养支持前，常规估计热量的需要量，避免过度喂养。推荐的血糖目标值一般为6—11mmol/L，在患者一般状况稳定和营养支持达到全量后，可限制在6—9mmol/L。如需避免低血糖，可控制在8—11mmol/L。最好在血糖稳定后再开始进行营养支持。3.口服降糖药物起效慢，在患者一般状况稳定和肠内营养达到全量前，最好使用胰岛素制剂控制血糖。营养支持要点4.营养支持过程中，需要定期进行血糖监测，尤其是在刚开始营养支持或者营养输入量变化较大时。胰岛素（及口服降糖药物）的剂量应根据营养输入量和方式的变化随时调整。5.营养支持过程中，由于堵管、鼻饲管脱落或胰岛素剂量过高等原因，也有可能发生低血糖，可给予葡萄糖制剂口服或静脉滴注，但需防止纠正过度而发生高血糖。谢谢！