糖尿病的诊断与分型进展

糖尿病诊治进展广东省人民医院杨华章WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病(mmol/L)(mmol/L)7.06.1空腹血糖7.811.1IGT1998年WHO分型•1型糖尿病(β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏)（1）自身免疫性（2）特发性•2型糖尿病(主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗)•3妊娠糖尿病其它特殊类型•β细胞功能缺陷糖尿病•胰岛素功能缺陷糖尿病•胰腺外分泌病引起的糖尿病•内分泌疾病引起的糖尿病•药物或化学物引起的糖尿病•传染病引起的糖尿病•不常见的免疫介导型糖尿病•其它遗传综合征伴随糖尿病各型糖尿病及IGT的主要特点1型糖尿病•以胰岛素绝对缺乏为其特征•多突然发病，症状严重，有酮症倾向•多数患者空腹血糖较高，需依赖胰岛素治疗维持生命•发病年龄常在30岁以下，也可发生在任何年龄•常伴有自身免疫反应，存在胰岛细胞不同成份的自身抗体，如谷胺酸脱羧酶（GAD）抗体、胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等，在病因学上只是部分具有遗传性2型糖尿病•自身胰岛素水平可正常、增高或降低•在正常情况下不常出现酮症•仅少数患者必需用胰岛素控制血糖，或者需要胰岛素以渡过应急状态，但并不依赖胰岛素维持生命•各种自身免疫抗体指标多为阴性•发病多在40岁以后，且大多患者超重或肥胖，部分患者表现为胰岛素抵抗综合征•病因学上具有较强的遗传性妊娠期糖尿病•指妊娠时才发现糖耐量有异常，大多数于分娩后恢复正常•GDM患病率在发达国家高达3%，GDM表现绝大多数为2型糖尿病，但也有少数表现为1型糖尿病•常发生巨大胎儿，致分娩时产妇及婴儿危险性增高IGT•IGT患者发展为糖尿病的危险较一般人群高，故可视为糖尿病自然过程中的一个阶段•有研究证明IGT诊断5-10年后，其中约1/3可发展为糖尿病，1/3转为正常，其余1/3仍维持为IGT•IGT也可由不同的原因如药物或某些特殊的遗传综合征所致，与2型糖尿病相似•常伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗。发生大血管并发症的危险性也增加•IGT的诊断不能根据空腹血糖，需行OGTT确定•恰当地治疗可防止其演变为糖尿病糖尿病的治疗•饮食治疗•运动治疗•药物治疗（口服降糖药、胰岛素）•血糖监测•糖尿病教育糖尿病的控制目标血浆葡萄糖：空腹(mmol/L)4.1～6.17.07.0非空腹(mmol/L)4.4～8.010.010.0糖化血红蛋白(％)(HbAlc)6.26.2～8.08.0血压(mmHg)130/80130/80和160/95160/95体重指数(BMI)(㎏/㎡)男：252727女：242626总胆固醇(TC)(mmol/L)4.54.5～6.06.0甘油三酯(TG)(mmol/L)1.51.5～2.2≥2.2高密度脂蛋白胆固醇(HDL)(mmol/L)1.10.9～1.10.9项目良好一般较差低密度脂蛋白胆固醇(LDL)(mmol/L)2.52.5～4.44.5口服药物治疗一、磺脲类二、非磺脲类促胰岛素分泌剂三、双胍类四、a-糖苷酶抑制剂五、胰岛素增敏剂六、其他各类口服降糖药物的作用部位肠道肝脏肌肉糖苷酶抑制剂磺脲类、瑞格列奈胰腺胰岛素分泌受损高血糖双胍类胰岛素增敏剂双胍类胰岛素增敏剂糖摄取减少血糖一、磺脲类(一)作用机理1、促进胰岛ß细胞释放胰岛素；2、增强周围组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉等周围组织对葡萄糖的摄取和利用；3、促进肝糖原合成，减少肝糖的产生；4、降低血小板的粘附与聚集，增加纤维蛋白的溶解，调节脂代谢，改善动脉硬化和微血管病变。依赖钙离子的钾通道胰岛素细胞核葡萄糖代谢ATP细胞膜电位蛋白质合成Ca2+胰岛素电压依赖的钙通道ATP敏感的钾通道氢离子通道钠离子通道磺脲类药物作用机制磺脲类药物Glut-2(二)适应症1、主要适用于胰岛ß细胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗法二周以上，血糖仍不达标者。2、与胰岛素联合用药治疗需用胰岛素治疗的2型糖尿病，可减少胰岛素用量。(三)禁忌症1、1型糖尿病；2、合并急性代谢紊乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；3、严重急、慢性感染；4、手术创伤；5、妊娠分娩、哺乳期；6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；7、血液病如溶血性贫血、白细胞、血小板或全血细胞减少等；8、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物(如磺胺药)过敏史者；9、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不全者。(四)副作用1、低血糖反应是磺脲类常见的严重副作用2、消化道反应3、血液系统反应4、过敏反应5、神经系统反应6、高胰岛素血症和肥胖(五)常用药物第二代格列本脲(优降糖、Glibenclamide、Glyburide)格列齐特(达美康、Gliclazide、Diamicron)格列吡嗪(美吡达、Glipizide、Minidiab)格列吡嗪控释片(瑞易宁、GlipizideXL)格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)格列喹酮(糖肾平、糖适平、Gliquidone、Glurenorm)第三代格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)二非磺脲类促胰岛素分泌剂代表药为瑞格列奈(诺和龙、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，Nataglinide）(一)作用机理通过与胰岛ß细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从ß细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca²+通道，使细胞外Ca²+进入胞内,促进储存的胰岛素分泌。去极化Ca++K+K+关闭ATPADP诺和龙结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点诺和龙®的结合位点磺脲类降糖药物Fuhlendorff,Diabetes1998;47(二)适应症经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效更佳。(三)副作用偶见低血糖反应,肝功损害及过敏性皮疹(四)禁忌症1、1型糖尿病2、糖尿病合并急性代谢紊乱3、严重急慢性感染4、妊娠、分娩、哺乳妇，大手术三双胍类(一)作用机理1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖异生3.降低肠道葡萄糖吸收4.改善胰岛素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚(二)适应症1.肥胖的2型糖尿病患者2.磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者3.二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量4.可用于防止IGT发展为糖尿病(三)禁忌症1.有肝、肾功能不全和心肺疾病者2.糖尿病各种急性并发症3.高龄、消瘦患者4.手术、妊娠、分娩及哺乳妇5.严重慢性胃肠道疾病6.酗酒或酒精中毒等（四）副作用1、胃肠道反应2、肝肾功能损害3、乳酸性酸中毒4、过敏反应（五）常用药物二甲双胍（降糖片、格华止、迪化糖锭、美迪康、Metfomin)每天2-3次，每次0.25-0.5g,饭后服苯乙双胍（降糖灵、phenformin)现已逐渐淘汰四、a-糖苷酶抑制剂（一）作用机制该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其适用以碳水化合物为主饮食者。抑制糖的分解延缓糖的吸收竞争性抑制－糖苷酶减缓葡萄糖吸收入血拜唐苹寡糖小肠细胞餐后血糖峰值降低延缓糖的吸收3210消化/吸收十二指肠空肠回肠加用拜唐苹后未用拜唐苹（二）适应症1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。4、防止IGT发展为糖尿病。五胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）PPAR激活增加胰岛素的活性PPARRXRPPAR拮抗剂基因转录蛋白合成mRNA视黄酸增加对胰岛素的反应–增加葡萄糖摄取–降低脂肪酸释放AdaptedfromArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.罗格列酮有效降低胰岛素抵抗综合症•胰岛素抵抗降低•提供持续、有效的血糖控制•高胰岛素血症下降•血压下降•脂质紊乱改善–增加HDL，降低FFA、TG•脂质分布改善•微量蛋白尿降低，内皮功能改善•降低MMP-9、CRP、PAI-1(二)临床应用罗格列酮(文迪雅RosiglitazonAvandia)每天4-8mg，早上顿服或分早、晚2次服用于2型糖尿病患者,尤适用于肥胖、胰岛素抵抗者可与其它各类口服降糖药及胰岛素合用副作用有肝功损害,、浮肿等，心功能Ⅲ级以上禁用六其它GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DP-Ⅳ抑制剂）糖原异生抑制剂(EmeriamineEmoxir)口服胰岛素中药常用口服降糖药简表常用口服降糖药物常用口服降糖药物药名高峰浓度药效每片量剂量范围每日备注时间(h)时间(h)(mg)(mg/d)次数格列本脲2~610+~241.251.25~151~2药效最强,易(优降糖)2.5致低血糖格列吡嗪1~36~122.52.5~301~3药效时间短,(美吡达)5.0持续低血糖可能性小格列齐特2~6244040~3201~3低血糖可能(达美康)80性小格列波脲2~4约12+2525~501~2药效时间(克糖利)50适中常用口服降糖药物药名高峰浓度药效每片量剂量范围每日备注时间(h)时间(h)(mg)(mg/d)次数格列喹酮2~3约12+3015~1801~3基本不经肾排泄,肾功(糖肾平)能不全者首选格列美脲2.52411~61对心血管影响小(亚莫里)2瑞格列奈110.51.5~1238%经肾排泄(诺和龙)1,2二甲双胍5~6250250~15002~3乳酸性酸中毒及少,消(降糖片)500化道副作用较降糖灵轻阿卡波糖50150~3003不引起低血糖,,降餐后(拜糖平)100血糖佳伏格列波糖0.20.6~1.23不引起低血糖,,降餐后(倍欣)血糖佳罗格列酮44~81~2(文迪雅)降糖药联合疗法的目的•改善糖代谢•改善ß细胞功能,延缓其衰退•减轻胰岛素抵抗状态•延缓,减少并发症的发生,减少病死率联合药物疗法的原则•掌握特征:单一药物不能满意控制血糖•联合作用机理不同的降糖药物•发挥不同类药物的优点•减轻不同类药物的不足之处•提高药物疗效,增强药物安全性•一般联合应用2种,必要时可用3种口服药物•考虑费用---效果因素降糖药联合应用方法磺脲类.诺和龙双胍类a-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素口服降糖药选用原则及注意事项1.初发DM病人,血糖不太高时应先经饮食、运动治疗,2周后血糖不达标者才应用药物治疗.2.体重偏低者首选磺脲类,肥胖者首选a-糖苷酶抑制剂或双胍类.3.餐后血糖增高为主者首选a-糖苷酶抑制剂和诺和龙。4.胰岛素抵抗者首选胰岛素增敏剂.5.肾功能损害者首选诺和龙、糖适平、a-糖苷酶抑制剂.6.为提高患者依从性,可选长效口服药物,如亚莫里、瑞易宁.7.药物的个体差异性较大,初治应从小剂量开始,特别是老年人.8.磺脲类宜餐前1/2~1h服,诺和龙宜餐前15~20分钟服,a-糖苷酶抑制剂宜餐中服,双胍类宜餐中或餐后服.9.孕妇禁用所有口服降糖药物.糖尿病的胰岛素治疗一.胰岛素的历史•1921年从动物胰岛组织中提取•1922年应用于临床•1963年从人尸体胰腺中提取出人胰岛素•1974年从氨基酸中化学合成•1979年DNA技术生物合成人胰岛素二.人与动物胰岛素的区别1.人胰岛素是由胰腺细胞分泌的一种多肽•由A、B两链组成，两链间由2个二硫键相连•A链含21个氨基酸•B链含30个氨基酸2.猪胰岛素与人胰岛素相差1个氨基酸3.牛胰岛素与人胰岛素相差3个氨基酸三胰岛素制剂、剂型1.按药效时间分类胰岛素作用时间（h)开始作用时间高峰作用时间药效持续时间短效iv:即时1/22im.H:1/2~12~45~7中效1~26~1224~28长效4~814~2436+2、按纯度分类•结晶胰岛素从猪或牛胰腺中提取并经结晶方式生产的胰岛素制剂•纯化（单峰）胰岛素从猪或