糖尿病的降糖药物选择

糖尿病口服降糖药物治疗中国糖尿病现状中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育糖尿病诊断标准我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)2010《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病的治疗单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药物治疗的。当今四大类口服降糖药物针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物。2、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。3、延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂。4、增强胰岛素作用的药物：TZD。各类口服降糖药的作用部位胰岛素分泌受损格列奈类磺脲类葡萄糖苷酶抑制剂二甲双胍↓葡萄糖摄取二甲双胍胰岛素增敏剂高血糖二甲双胍胰岛素增敏剂当今四大类口服降糖药物1、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）第一代磺脲类甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲类格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲类格列美脲(glimepiride)磺脲类药物药物降糖特点剂量适用范围格列苯脲（优降糖）作用最强，时间最长低血糖风险最大2.5-15mg空腹血糖餐后血糖格列齐特（达美康）中等40-240mg空腹血糖餐后血糖格列吡嗪(美吡哒）强，起效快，5-30mg餐后血糖格列喹酮(糖适平)缓和，持续短95％从肝脏代谢30-180mg餐后血糖轻度肾功能不全患者传统磺脲类建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3格列吡嗪缓释片（瑞易宁）双层膜药物释放技术胰外作用：增加胰岛素敏感性，降低肝糖生成5-10mg空腹血糖餐后血糖格列美脲(亚莫利)葡萄糖浓度依赖效应，减少低血糖事件胰外作用：改善胰岛素抵抗2-8mg空腹血糖餐后血糖新型磺脲类药物格列美脲胰外作用：在肌肉、脂肪等组织增加葡萄糖转运子（GLU-4）的表达，增强其活性，使葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。磺脲类药物效果影响因素残存胰岛细胞功能高血糖升糖激素非2型糖尿病年龄肝肾功能其他适应症：尚存一定胰岛功能2型糖尿病患者不适用磺脲类药物的情况：（1）1型糖尿病（2）2型糖尿病患者发生以下情况：各种急性并发症发生某些应激状态，（3）已经出现严重的慢性并发症，晚期糖尿病肾病、心力衰竭、严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足磺脲类药物的不良反应：低血糖：最常见，老年人尤为常见。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：很少见，消化道反应，皮疹，粒细胞减少，肝功能损害。当今四大类口服降糖药物1、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物、格列奈类药物格列奈类药物（Meglitinide）格列奈类作用特点口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15分钟起效,1小时内达峰值浓度,半衰期仅1小时左右,约经4小时基本代谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。起效快，作用时间短，作用强度强适应症适用于：以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。可用于老年糖尿病患者禁忌1、T1D患者；2、T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者；3、严重肝肾功能不全者；4、妊娠或哺乳期患者；5、对格列奈类药物过敏者。当今四大类口服降糖药物2、双胍类药物(Biguanide）:二甲双胍(Metformin)双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖药物。1、苯乙双胍（降糖灵）易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停止使用。2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止、美迪康、美福明、立克糖)水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳酸酸中毒的危险显著降低,是目前国外惟一应用的双胍类药物。针对2型糖尿病的病理生理DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40高血糖胰腺肝脏肌肉胰岛素分泌受损-+二甲双胍提高葡萄糖输出降低葡萄糖摄入降糖机制全面FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-233.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-1301.KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.KirpichnikovD,etal..InMolecularandCellBiologyofType2DiabetesanditsComplications.1998;14:161–163二甲双胍•减少肠内葡萄糖吸收•提高活性GLP-1水平改善胰岛素敏感性改善β细胞对葡萄糖的应答通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出提高外周组织葡葡萄糖利用降低游离脂肪酸水平降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖危险因素控制减轻体重抑制食欲、减少能量摄取，减少内脏和体内总的脂肪含量，改善胰岛素敏感性，且其降糖作用不依赖于体重的下降。改善血脂降低血甘油三脂、游离脂肪酸、LDL-C，增加HDL-C。与降糖及减轻体重无关。抗凝、抗血小板作用增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activatorinhibitor1，PAI1）浓度、降低血小板的密度和聚集能力。二甲双胍作为基础用药,多种药物联合使用二甲双胍用法二甲双胍（美迪康、立克糖）降糖作用可维持5~6小时。每日500～1500mg二甲双胍缓释片（格华止）作用持续24小时每片剂量为500mg或850mg，每日范围250~2000mg适应症(1)肥胖/超重T2D患者经运动及食疗,血糖控制不良者为首选药物；(2)在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良效；(3)T1D患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；(4)二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。禁忌症1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等;2、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用,改用胰岛素治疗为宜;T1D不宜单独使用;3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；5、孕妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。不良反应消化道反应主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应；乳酸性酸中毒在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；过敏反应当今四大类口服降糖药物3、延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂（α-glucosidaseinhibitor，AGI）包括阿卡波糖（Acarbose,拜糖平）、伏格列波糖（Voglibose,倍欣）和米格列醇（Miglitol）。AGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳水化合物的热能占50%以上，AGI的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和，效果持续。适应症α-糖苷酶抑制剂餐后血糖升高为主的T2D患者，是单独使用AGI的最佳适应症T1D患者,与胰岛素合用,助于使血糖保持平稳治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓或减少T2D发生。空腹、餐后血糖均升高的患者，与其它口服降糖药或胰岛素合用。不适合用α-糖苷酶抑制剂的情况不能单独应用治疗T1D和重型T2D;严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝肾功能损害，均不宜应用本药;由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。妊娠及哺乳期妇女;在使用帮助消化的药物注意事项胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,2～3周后腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药;联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低血糖。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。AGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。当今四大类口服降糖药物4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列酮类，GlitazonesTZD）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂，TZDs）1.罗格列酮（Rosiglitazone，Avandia，文迪雅）2.吡格列酮（Pioglitazone，Actos）临床应用胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。1.单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU2.与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。3.与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。4糖耐量减低(IGT)的治疗。IGT的特点为轻度高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,从病理生理角度来说此类药会有良好的效果;5非糖尿病胰岛素抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。6目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。临床应用副作用水肿、水潴留和体重增加：水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。服用方法推荐剂量：罗格列酮4-8mg或匹格列酮15-45mg，早餐时1次顿服。通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZD显示降糖作用需较长时间，一般2-4周开始起效，在6-12周出现明显疗效。降糖药物的选择良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.0＞7.0非空腹4.4-8.010.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5血糖控制目标及状态分类中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.2型糖尿病药物的选择肥胖(BMI25.0)非肥胖胰岛素抵抗为主胰岛素不足为主高胰岛素血症胰岛素水平低1.双胍类1.磺脲类2.胰岛素增敏剂2.列奈类3.α-糖苷酶抑制剂3.双胍类4.磺脲类4.胰岛素增敏剂2型糖尿病药物的选择2胰岛功能检查帮助选药：IGT或早期DM2型糖尿病药物的选择3根据空腹血