凶险型前置胎盘的诊断及防治

凶险型前置胎盘的诊断及防治江西省妇幼保健院刘淮•一、现状•二、发病机制及流行病学特征•三、诊断•四、处理•五、监测及预防•六、小结（诊治流程）•凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia)由Chatto-padhyay等首先提出，其定义为:既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。•现一般指既往有剖宫产史、此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。一、现状国内外研究显示：随着高龄产妇和剖宫产率显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率增高。50年间增加了约10倍，胎盘粘连在前置胎盘中发生率高达9.3%，远高于胎盘位置正常者。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的2.4倍。胎盘植入的发生率大大增加,由此带来大出血、DIC等并发症，甚至导致孕产妇死亡。全球孕产妇死亡的第一位原因是产后出血，8%的孕产妇死亡是由于产后出血引起，而凶险性前置胎盘已是导致产后出血的主要原因之一。WuS，KocherginskyM，［J］AmJObstetGynecol，2005，192(5):1458-1461.WelshAW,etal.［J］.AustralianGynaecol,2009,49(6):578-587.李雅岑，叶彩眉，[J].中华护理杂志,2011,6(5):455-456.李力，易萍，中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2):99-102因此：凶险型前置胎盘已成为剖宫产术子宫切除的首要原因,且因其出血发生突然，凶猛，处理不当可导致产妇死亡。WHO统计资料显示，中国2007-2008年剖宫产率46.2%,高于发达国家和其他亚洲国家。未来数年内，高剖宫产率以及与此相关的前置胎盘等病理妊娠是中国产科工作者所必须面临的重要课题。近年对凶险性前置胎盘已逐渐引起重视，但其诊断和处理尚未形成一个规范化的流程。？高危因素胎盘粘连和胎盘植入的产前诊断期待治疗的选择手术方式及时机手术技巧术中出血的处理有待进一步研究围术期管理二、发病机制及流行病学特征凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素。子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。woRosenbergT，ParienteG，SergienkoR．Criticalanalysisofriskfactorsandoutcomeofplacentaprevia［EB/OL］．．springerlink．com/content/j2xnxl53843tp2nh/fulltext．pdf，2010-07-06．三、诊断高危因素病史临床特征影像学特征化学检测术中术后病理凶险性前置胎盘四、处理期待治疗终止妊娠时机、方法手术技巧产后出血的处理子宫动脉栓塞术对子宫、卵巢功能的影响凶险性前置胎盘常出现严重产前、产时及产后出血。常继发休克、DIC，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施。围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键。术前准备严格的术前讨论及风险评估配血和备血充足畅通的静脉通道相关科室协助术前状态纠正知情同意书器械准备人员准备手术技巧•手术体位•子宫切口的选择•术前放置输尿管支架•术前股动脉置管•子宫下段乳胶管的绑扎•缝合止血（B-lynch缝合、u型、间断环形缝合）•宫腔水囊放置•子宫动脉上行支结扎•子宫切除的术式选择产后出血的处理胎盘剥离面出血的局部处理局部压迫局部缝合：“8”、“U”、“环行”缝合。胎盘剥离面局部缝合止血时要注意深度,缝线应达到子宫内膜下3~5mm处的血管层下方,必要时行子宫肌壁的贯穿缝合。缩宫素的应用子宫按摩局部缝合止血无效，及时改用其它止血方法•适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效。•提起子宫，在一侧子宫峡部，用1号薇乔线于子宫动脉内侧2~3cm处进针，向后穿过肌层，从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿过结扎。缝扎时要远离宫颈，以防误伤输尿管。子宫动脉上行支结扎术图13：子宫动脉上行支结扎术•B-lynch子宫缝合法改良B-lynch子宫缝合法治疗因宫缩乏力导致的产后出血患者，疗效满意，且避免了宫腔感染和缝线滑脱的可能。ElhassanEM,MirghaniOA,AdamI.TheB-Lynchsurgicaltechniqueforcontrolofpostpartumhaemorrhage[J].JObstetGynaecol,2010,30(1):94改良B-Lynch缝合法适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，用1号薇乔线自子宫切口右侧中外1/3交接处的下缘2-3cm处进针，穿透子宫全层，于宫腔内从对应的切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外1/3交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，自右侧水平向左侧相应部位穿出至子宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上2-3cm进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。B-Lynch缝合术后有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。子宫切除术适用于各种保守性治疗方法无效者，危及产妇生命时。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。胎盘植入大出血子宫切除的注意要点快速控制出血快速输血托出子宫，局部压迫。导尿管捆绑子宫下段。纠正失血。紧急手术熟练手术医生操作。注意点注意解剖结构，避开输尿管和膀胱。下推膀胱反折时掌握好捆绑子宫下段的导尿管的位置移动技巧。关腹前探查双侧输尿管蠕动情况，若有损伤及时处理。术后严密监测•对产后出血的止血效果好，但需要特殊的议器设备和技术，不适合一般的医疗机构。•方法：行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。•对于治疗宫缩乏力、胎盘植入等各种难治性产后子宫出血，疗效确切、手术时间短、微创，并保留了子宫，满足了患者对保留生育功能的要求，有利于患者产后生活质量的提高。但近来有报道子宫动脉栓塞会引起一系列并发症，如卵巢早衰、闭经、子宫缺血性损伤、子宫感染等，特别是对子宫和卵巢功能的影响。双侧子宫动脉栓塞术HunterLA.Exploringtheroleofuterinearteryembolizationinthemanagementofpostpartumhemorrhage[J].JPerinatNeonatalNurs,2010,24(3):207-214何俊峰闫国珍，子宫动脉栓塞对子宫和卵巢功能的影响[J].包头医学院学报,2011,27(2):137-139子宫动脉栓塞术图示DSA影像左侧子宫动脉造影表现为子宫内相当于胎盘植入处局灶性造影剂浓染外溢。右侧子宫动脉造影表现为子宫内相当于胎盘植入处局灶性造影剂浓染外溢。保障系统妇产科应急抢救机制和团队手术室应急条件血源绿色通道机制五、监测及预防•我院已申报一国家科技支撑备选题（凶险性前置胎盘的诊断防治技术研究），已入选，将在预防和监测上进行系统研究。五、监测及预防处置规范(江西省妇幼保健院)•1、凶险型前置胎盘的定义：既往有剖宫产，此次为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者。•2、入院后常规行彩色多普勒超声检查，提示胎盘植入。•3、妊娠至36～37周或孕周＜36周，期待过程中阴道大出血应终止妊娠。•4、术前讨论，制定手术方案，参加人员产科、麻醉科、输血科、新生儿科，必要时请泌尿外科会诊。•5、术前准备：•（1）术前充分与家属沟通，可能因产后出血行子宫切除、泌尿道损伤及肠道损伤等；•（2）输血科备有至少20个单位的浓缩红细胞及一定量的新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，术前带3个单位的浓缩红细胞进手术室；•（3）操作熟练的产科医生上台手术，手术医生术前应充分了解彩超结果，胎盘附着情况；•（4）术前30分钟通知相关科室（麻醉科、输血科、新生儿科），如情况紧急需通报医务科；•（5）抗菌素皮试，围术期应用抗菌素，如手术时间超过3小时，或者失血量大于1500ml的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。•（6）病房建立单独静脉通道一根并封管以备术中及时复查血常规、凝血功能等。•6、麻醉：首先选择连硬外麻醉，做好随时转气管插管及全身麻醉的准备工作。•7、手术开始前应建立3条静脉通道，其中一条为颈内静脉置管，能监测中心静脉压，指导补充血容量，抗休克抢救。•8、如有条件，可于麻醉成功后，行膀胱镜下双侧输尿管逆行插管，目的是急诊子宫切除术时指示输尿管及膀胱位置，减少损伤。••9、手术操作：•（1）开腹后，仔细了解子宫下段血管怒张情况，避开子宫下段血管区选择位置较高的横切口或体部切口，避开胎盘，避免切开子宫及娩出胎儿过程中大量出血，同时减少新生儿窒息。•（2）在人工剥离胎盘过程中，适时用止血带环扎子宫下段压迫子宫两侧血管以控制出血量；当考虑胎盘植入，不能盲目行人工剥离胎盘，以免导致大量出血。•（3）胎盘剥离面出血，根据适应症及时采用以下止血方法：包括缩宫药物、局部缝合、B-Lynch缝合、子宫动脉上行支结扎、宫腔碘仿纱条填塞、子宫动脉栓塞术，当保守治疗措施无效时，应果断行子宫切除术抢救病人生命。•10、关腹前观察输尿管蠕动情况（特别是疑有输尿管损伤时）。•11、抗休克治疗注意事项：•（1）出血超过2000ml，在输入较多红细胞的同时，应补充一定量新鲜冰冻血浆、冷沉淀，浓缩红细胞（PRBC）﹕新鲜冰冻血浆（FFP）为3﹕2；对输入红细胞12个单位以上，其输入的浓缩红细胞（PRBC）﹕新鲜冰冻血浆（FFP）﹕血小板（Plt）为6﹕4﹕1。•（2）动态监测凝血功能变化，及时调整补充凝血因子，预防凝血功能障碍的发生；•（3）子宫切除术后应常规留置腹腔引流管，以观察腹腔内出血情况。•（4）注意术后多器官功能障碍综合症的防治。•期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心。