凶险型完全性前置胎盘护理查房

凶险型完全性前置胎盘护理查房护理办公室基本资料•责任护士报告病例：患者刘盼，住院号000069690，女，27岁，汉族，已婚，无业，出生于湖南省湘潭市，I级护理，禁食。因停经33+6W，阴道流血半小时，下腹胀痛10min步行入院。•既往史：于2013年5月3日因“停经2+月，间断阴道流血3次”第一次入住我院我科，诊断为“宫内早孕，先兆流产，妊娠合并子宫疤痕”，予以积极保胎及对症支持治疗后，病情好转于2013年5月10日签字出院。•体格检查：体温：36ºC，脉搏：80次/min，呼吸：20次/min，血压120/80mmHg。发育正常，营养良好，面色苍白，神智尚清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答尚切题，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜苍白，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，下肢水肿。基本资料•专科检查：宫高30cm，腹围99cm，胎头未入盆，胎心音140次/min，偶可扪及宫缩，内裤、外裤可见大量鲜红色血迹，阴道口可见活动性出血。•入院诊断：1.凶险型完全性前置胎盘2.G5P2宫内妊娠33+6WLOA单活胎先兆早产3.妊娠合并子宫疤痕4.重度失血性贫血5.胎盘植入6.胎儿宫内窘迫抢救记录一•入院后立即建立两条有效静脉通路，硫酸镁抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟，积极输液补充血容量，纠正休克；同时完善相关检查，交叉合血拟输血，持续心电监护及血氧饱和度监测、吸氧，绝对卧床休息；并下病危，向患者及其家属交待病情。•经全科人员讨论后认为患者病情危急，随时有再次出血危及母儿生命可能，陈主任指示尽快完善术前准备，尤其术前充分备血，尽快手术终止妊娠。手术方式行子宫体部纵切口剖宫产，备子宫次全切除术、膀胱修补术或部分切除术。•术前备血过程中，患者于2013年10月9日10：00胎膜自破，见羊水清亮约300ml及阴道积血块约150ml，行胎心监测评分9分。•术前谈话等准备工作基本就绪，输血输液同时11:00入手术室，11:48开始在腰硬联合麻醉下行子宫次全切除术，开放多条静脉通道，输A型浓缩红细胞。术中见子宫下段血管怒张，膀胱与子宫下段致密粘连，行子宫体部剖宫产术，于11:56以臀牵引取出一活女婴。•胎儿娩出后切口及胎盘剥离面大量出血，予益母草、欣目沛宫体注射，缩宫素静滴促子宫收缩，出血无明显减少，立即予止血带扎住抢救记录二•子宫下段，出血立即减少。检查胎盘见胎盘着床于子宫前壁下段及左侧壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层致密粘连，并侵入子宫肌层，双附件未见明显异常，考虑“1.凶险型完全性前置胎盘2.产后出血3.胎盘植入”，患者出血汹涌，子宫无法保留，遂行子宫次全切术。•术中出现子宫下段胎盘剥离面广泛渗血，且血液不凝，血压下降，疑DIC，无菌纱布压迫止血。立即报告医务处等院领导，并请心内科丁家崇主任医师、血液内科曾福任主任医师会诊、医务处邬梅芳指导抢救，开放绿色通道，大量输血、输液、升血压抗休克等对症治疗。患者创面渗血逐渐减少，四块盐水纱垫填塞子宫下段。术中出血约7000ml，输液5800ml，输A型浓缩红细胞12.5u，血浆300ml，冷沉淀12.5u，导尿800ml，色清亮。•术中患者生命体征一度处于休克状态，积极抢救后生命体征逐渐平稳，术后于16:30安返病房，BP92/62mmHgP96次/minR20次/minSPO299%抢救记录三•术后诊断：1.凶险型完全性前置胎盘2.产后出血3.DIC4.重度失血性贫血5.失血性休克6.G3P3宫内妊娠33+6WLOA单活婴手术分娩7.妊娠合并子宫疤痕8.胎盘粘连9.胎盘植入10.早产儿11.新生儿轻度窒息抢救记录四•患者安返病房后予头孢地嗪及奥硝唑加强抗炎，缩宫素、益母草、米索前列醇治疗促子宫下段收缩，静脉补液维持水电解质平衡对症治疗，密切观察生命体征，防止多器官功能衰竭，继续完善相关检查，少量多次输血以利于术后恢复，至此抢救成功。•参加抢救人员：陈春燕主任医师，朱玉英、陈方方副主任医师，刘晖艳主治医师，陈蓉、常青青、姚婵娇、谭建福医师，马颂东护士长及当班护士，丁家崇主任医师，曾福任主任医师，医务处邬梅芳处长。护理诊断及其护理措施一•（一）组织灌注量改变（失血性休克）与阴道反复多次或大量流血有关•1预防：（1）根据病情需立即接受终止妊娠的孕妇，立即安排孕妇去枕侧卧位，开放静脉、配血，做好输血准备。（2)在抢救休克的同时，按腹部手术患者的护理进行术前准备。(3)做好母儿生命体征监护及抢救准备工作。•2.护理（1）对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则。（2）注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖。（3）严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量（4）观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味。（5）观察会阴伤口情况及严格会阴护理。（6）按医嘱给予抗生素预防感染。•（二）潜在并发症：弥漫性血管内凝血•1.纠正休克，改善患者一般情况。护士应迅速开放静脉，积极补充血容量，及时输入新鲜血液，既能补充血容量，又可补充凝血因子。同时密切监测胎儿状态。•2.严密观察病情变化，及时发现并发症。凝血功能障碍表现为皮下、护理诊断及其护理措施二•黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有血尿、咯血及呕血等现象；急性肾功能衰竭可表现为尿少或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。•3.为终止妊娠做好准备。一旦确诊，应及时终止妊娠，依孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进程、胎产式等具体状态决定分娩方式，护士需为此做好相应准备。•（三）潜在并发症：产后出血•1.监测生命体征，及时发现病情变化。严密观察并记录产妇生命体征，阴道流血的量、色、流血时间及一般状况，监测胎儿宫内状态。按医嘱及时完成实验室检查项目，并交叉配血备用。发现异常及时报告医师并配合处理。•2.预防产后出血和感染。（1）产妇回病房休息时严密观察产妇的生命体征、中心静脉压及阴道流血情况，发现异常及时报告医师处理，以防止或减少产后出血。（2）及时更换会阴垫，以保持会阴部清洁干燥。（3）胎儿娩出后，尽早试用缩宫剂，以预防产后大出血；对新生儿严格按照高危儿处理。护理诊断及其护理措施三•（四）气体交换受损（胎儿）：与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减慢（子宫-胎盘功能不良）有关•1.严密观察胎儿情况。密切观察胎心率变化，监测胎动及胎儿宫内安危。定时观察羊水性状、颜色、气味等。头先露者，如为混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给予吸氧等处理。对于小于35周的胎膜早破者，应遵医嘱给地塞米松10mg静脉滴注，促胎肺成熟。若孕龄小于37周，已临床，或孕龄达37周，破膜12~18h后尚未临产者，均可按医嘱采取措施，尽快结束分娩。•2.为手术者做好术前准备。•3.做好新生儿抢救和复苏的准备。•（五）疼痛与手术创伤、特殊体位等因素有关•1.评估和了解疼痛的程度，采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评分法、视觉模拟疼痛评分法。•2.观察患者疼痛的时间、部位、性质和规律。•3.鼓励患者表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。护理诊断及其护理措施四•4.遵医嘱给予镇静、止痛药。•5.大手术后1~2日内，可持续使用患者自控镇痛泵进行止痛。•6.尽可能满足患者对舒适的要求，如协助变换体位，减少压迫等。•7.知道患者运用正确的非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散注意力等。•（六）有皮肤完整性受损的危险•1.预防措施：（1）评估：积极评估是预防压疮的关键。评估内容包括压疮发生的危险因素（如患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等）和易患部位。•（2）避免局部组织长期受压：a经常变换卧位b保护骨隆突处和支持身体空隙处c应用减压敷料d应用减压床垫。•（3）避免或减少摩擦力和剪切力的作用。•（4）保护患者皮肤，避免不良刺激。•（5）促进皮肤血液循环。护理诊断及其护理措施五•（6）改善机体营养状况。•（7）鼓励患者活动。•（8）实施健康教育。•2.护理：•（1）休息：下肢明显水肿者，卧床休息时刻抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。•（2）饮食护理：术后禁食。患者排气后，予流质饮食，注意低盐清淡饮食。液体入量视患者水肿程度及尿量而定。若每天尿量达1000ml以上，一般不需严格限水，但不可过多饮水。若每天尿量少语500ml或有严重水肿者需限制水的摄入，重者应量出为入，每天液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水量（约500ml）。•（3）病情观察：记录24h出入量，监测尿量变化；定期测量患者体重；观察水肿的消长情况；监测患者的生命体征，尤其是血压。•（4）用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应，护理诊断及其护理措施六•（5）健康指导：a水肿较重的患者应注意衣着柔软、宽松；b长期卧床者，应注意经常变换体位，协助患者翻身或用软垫支撑受压部位，防止发生压疮；c水肿患者皮肤菲薄，易发生破损而感染，故需协助患者做好全身皮肤清洁、清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤；d应做好管道护理，安放管路避免患者受压不适。•（七）有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染及长期留置导尿有关•1.产妇在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。•2.嘱患者保持外阴清洁，每日用珞合碘棉球擦洗会阴部两次。•3.更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染，防止上行感染。•4.留置引流袋每周更换一次，引流袋尿液满2/3满时应及时倒掉，防止尿道逆行感染。•5.严密观察产妇的生命体征，进行白细胞计数，了解是否存在感染；•6.按医嘱应用抗生素预防感染。护理诊断及其护理措施七•（八）营养失调：低于机体需要量与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关•1.饮食护理：术后6h可饮水，排气后可进食。一般先给流质，以后逐步过渡到半流质或普食。•2.补充营养：遵医嘱静脉输液补充营养。•（九）恐惧：与前置胎盘起病急、进展快，危及母儿生命有关•向孕产夫妇提供相关信息，包括医疗措施的目的、操作过程、预期结果及孕产妇需作的配合，将真实情况告知孕产夫妇，有助于减轻焦虑，也可帮助他们面对现实。必要时陪伴他们，对他们的疑虑给予适当的解释。•（十）预感性悲哀：与切除子宫有关•评估孕妇的心理状态，鼓励诉说心理的不悦。各种检查和操作前向孕妇解释，提供指导，告知全过程及注意事项。采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧。鼓励和指导家人的参与和支持，提供有利于产妇倾诉和休息的环境，避免不良刺激。补充发言：前置胎盘：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。妊娠中期，也就是28周之前B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态1.完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口1.子宫内膜病变或损伤2.胎盘异常3.受精卵滋养层发育迟缓1.症状：妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血.2.体征：情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现.抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染1.期待疗法：在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，适用于妊娠＜34周，胎儿体重＜2000克，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇2.终止妊娠：指征是孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄达36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常者；出血量多，危及胎儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形(1)搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫、引产。(2)严格掌握剖宫产手术指征，避免内膜损伤和子宫内膜炎的发生。(3)加强产前检查和宣教，做到对前置胎盘的早期诊断及处理。疾病预防凶险型前置胎盘产