凶险性前置胎盘

凶险性前置胎盘主讲人：王兰单位：牡丹人民医院凶险性前置胎盘是灾难性产科并发症1、孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原剖宫产子宫切口处2、常伴有胎盘植入3、极易导致产科严重出血、泌尿系统有肠道损伤甚至死亡等严重并发症前置胎盘与剖宫产关系密切1、剖宫产前置胎盘发生率为2.54%2、随着剖宫产胎盘发生率随之增加3、1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍4、大于2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%5、前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增（1）1次剖宫产后发生率为11%—27%（2）大于4次剖宫产者则高达67%凶险型前置胎盘合并胎盘植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血1、平均出血量3000—5000ml2、约90%的患者术中出血量超过3000ml3、10%的患者超过10000ml4、孕产妇死亡率高达7%以上凶险性前置胎盘的诊治现状1、剖宫产史2、妊娠28周后超声或MRI检查做出初步诊断3、剖宫产术中可根据胎盘的位置确定诊断4、术后病理诊断可明胎盘植入情况5、超声诊断胎盘植入特异性高，但对于胎盘浸润程度的灵敏性不如MRI6、MRI对穿透性胎盘植入诊断准确性较高，尤其对于后壁胎盘及肥胖患者彩色超声典型胎盘植入的超声声像1、广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，如瑞士芝士状2、病灶胎盘实质内腔隙血流3、膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管4、胎盘基底可见明显静脉丛5、胎盘基底血流信号消失胎盘植入的MRI诊断Maldjian等提出胎盘植入的MRI分类法：（1）O型：子宫肌层形态、厚度正常（2）1型：胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入（3）2型：胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合（4）3型：胎盘穿越肌层，侵入毗邻器官、结构根据信号强度将胎盘子宫交界面分为三层：内偏听则暗低强度信号层（蜕膜层），中间高强度信号层（子宫肌层）和外侧低强度信号层（子宫浆膜层）。若内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层有时显侵入，胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断可确诊手术处置子宫方案的个体性凶险型前置胎盘的手术处理方法主要有切除子宫和保留子宫的保守性治疗两种方法，是否需行子宫切除术，还是予保留子宫的保守治疗，取决于胎盘植入的程度、各项临床数据，手术经验，高级生命支持设备情况，以及患者的意愿，目前，全球无统一的临床处置指南，必须个体化通过前次剖宫产原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面评估病情风险，完善其它产前检查，如膀胱镜，充分评估胎盘植入程度进行良好的医患沟通做好分娩时机、地点、设备、输血及进入ICU等的准备及计划围产期时纠正盆血个体化安排终止妊娠的时机。促胎肺成熟后，在孕34周较合适麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉孕妇术前预置连续性动脉血压监测CVP心电监测必要时术前膀胱镜下放置输尿管导管配备加温加压输血器，建立有效静脉通道2—3条，血制品的充足预备，包括：红细胞（RBC）20U，新鲜冰冻血将（FFP）２０U，血小板２袋，冷沉淀１０U，若产后大出血则按RBC/FFP1:1输注预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血腹主动脉球囊预置管术前介入科会诊右股动脉穿刺，插入5F导管至腹主动脉下段，造影显示髂总动脉及其骨性标志在第四腰椎水平，更换相应大小的球囊。囊压调协2.8个大气压，将造影剂缓慢注入球囊，显示阻滞腹主动脉下段血流抽空球囊，固家球囊及鞘管，右肥肉动脉穿刺点加压包扎送手术室髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用球囊阻断髂内动脉的最佳时长24小时存在问题（1）剖宫产术中仍存在大出血的可能（2）髂内动脉及下肢深静脉血栓形成为缩短球囊的旋置时间以减少并发症的发生剖宫产术后如产妇仍有出血，可考虑行子宫动脉栓塞术。因球囊导管存在于髂内动脉内，行子宫动脉栓塞术中不会有大出血的风险。选择性血管阻断技术在妊娠晚期穿透性胎盘治疗中的应用价值穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813ml，子宫切除率为73.3%（11/15）。近期并发症发生率为20.0%(3/15，包括2例凝血功能障碍和1例下肢血栓形成)，远期并发症的发生率为0；血管阻断平均出血量为2512ml，子宫切除率为62.5%(5/8)；血管未阻断组平均出血量5549ml，子宫切除率85.7%(6/7)；两组平均出血量及子宫切除率相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。预防性应用组的平均出血量和子宫切除率亦显著低于治疗性应用组（1350MLVS3600ML，60.0%VS66.7%，P＜0.05）髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用剖宫产术前当天在介入手术室行髂内动脉球囊临时置入术经双侧股动脉入路置入6F动脉鞘将5F双腔取血栓球囊导管分别插管至双侧髂内动脉用稀释对比剂充盈球囊后造影见球囊位于双侧髂内动脉主干内，对比剂滞留于髂内动脉各分支内证实球囊位置满意后，即刻排空球囊将球囊导管体外段固定于体表立即将患者转至产科手术室行剖宫产术胎儿娩出后胎盘分离前充盈球囊剖宫产术后24h空球囊内对比剂，观察患者无出血表现20min后患者如有出血表现立即充盈球囊阻断双侧髂内动脉如无出血现象即可拔除双侧球囊导管及股动脉鞘双下肢加压包扎6h制动12h记录剖宫产术中、术后出血情况选择性血管阻断技术在妊娠晚期穿透性胎盘治疗中的应用价值穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813ml，子宫切除率为73.3%(11/15)，近期并发症发生率为20.0%(3/15)，包括2例凝血功能障碍和1例下肢血栓形成），远期并发症的发生率为0；血管阴断组平均出血量为2515ml，子宫切除率为62.5%(5/8)；血管未阻断组平均出血理5549ml，子宫切降率85.7%(6/7)；两组平均出血量及子宫切除率相比差异均有统计学意义(P0.05)预防性应用组的平均出血理和子宫切除率亦显著低于治疗性应用组(1350mlVS3600ml,60.0%VS66.7%,P0.05)建立凶险型前置胎盘处置流程充分的风险评估充足的术前准备多科合作，联合产科、妇科、麻醉科、血管介入科、外科等制定诊疗计划凶险性前置胎盘手术的关键是减少术中出血1、建立凶险型前置胎盘处置流程2、有效止血方法的选用3、手术处置子宫方案的个体性手术切口：选择腹部纵切口，根据胎盘附着部位选择子宫切口，横切、纵切或自由曲线，避免切口通过胎盘（胎盘打洞）手术处置子宫方案的个体性子宫切除时，常规打开阔韧带前叶下推膀胱困难者，可选择打开阔韧带后叶，从子宫切口下缘膀胱颈处开始上推膀胱（后路法）难治性产科出血的其他方法的综合应用，包括各种止血药品如VII因子、止血装置、宫腔填纱等。保留子宫的手术技巧各种缝合止血方法的应用充分下推膀胱（1）顶入法（2）顶侧法避开胎盘切口剖宫产介入科医生向腹主动脉球囊注入生理盐水8ml行腹主动脉阻滞根据胎盘植入程度决定剥离胎盘或子宫切除子宫切除术合，介入科医生抽出球囊内液体停止阻滞若胎盘植入在子宫瘢痕周围，面积＞1/3者，保留子宫很难成功，为减少出血量尽快切除子宫切除子宫的手术方式包括：单纯全子宫切除术单纯次全子宫切除术以及全子宫切除+部分膀胱切除术保留子宫的保守治疗方案适用于术中出血少对生活质量要求高有随访条件的患者，必要时予以MTX化疗植入面积小者，可行植入部位分子宫楔形切除，或残留少量胎盘组织，术后予中药联合米非司酮和MTX化疗某些凶险性前置胎盘术中无法剥离胎盘，出血不多，术后可在腹腔镜下行全子宫切除术有效止血方法的选用——术前盆腔血管堵塞18mm气囊堵塞肾下腹主动脉；暂时气囊堵赛髂总动脉；气囊堵塞髂内动脉；不考虑胎儿时：选择性子宫动脉栓塞宫颈内口处出血的处理子宫下段COOK引产球囊压迫(1)U囊80—90ml(2)V囊70—80ml(3)囊周止血材料子宫切除能做次全切则不必做全切遵循自上而下的钳夹切断、自下而上缝合结扎的原则凝血机制异常者留置腹腔引流除非有证据的血管性出血，不要轻易二次开腹