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L/O/G/O凶险型前置胎盘宜宾市第二人民医院产科定义及前景•凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，是导致产前、产时及产后大出血的主要原冈之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝(DIC)等严重并发症，•随着现代产科剖宫产率的居高不下，凶险型前置胎盘植入的发病率也不断升高，研究表明，不孕治疗史、剖宫产史以及孕妇年龄的增加均是前置胎盘的独立危险因素。•剖宫产术后子宫内膜受损，蜕膜形成不良，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，容易形成前置胎盘及胎盘植入。•因此，凶险型前置胎盘中胎盘植入发生率高达20%‘～40%．并且其发生率随剖官产次数的增加而增加，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的发生率为10%，而2次及2次以上剖宫产后其发生率则高达59.2%。此外由于受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性，而子宫瘢痕符合此特性，加之新式剖宫产子宫切口位置相对提高，都可能成为凶险型前置胎盘的发病条件。处理•目前对于凶险型前置胎盘植入的处理主要包括：•(l)子宫切除术，将胎盘置于宫腔，避免强行剥离，直接行子宫切除术。•(2)保守治疗，包括保守性手术治疗和胎盘原位保留治疗。胎盘原位保留是指对于凶险型前置胎盘植入的患者，在剖宫产或阴道分娩终止妊娠过程巾，胎儿娩出后将胎盘部分或全部保留在胎盘植入的部位，等待胎盘完全自然排出或者重吸收，从而减少因强行剥离胎盘而造成的大出血，术后可选择药物治疗（甲氨蝶呤）、子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞等辅助性治疗。循证医学证据表明，胎盘原位留置于官腔内可降低子宫切除、输血、DIC的发生率。随着“二胎”政策的开放，越来越多的孕产妇有强烈的保留生育能力的要求。因此，对凶险型前置胎盘植入原位保留的问题备受关注。凶险型前置胎盘植入原位保留的适应证•胎盘原位保留治疗仅适用于生命体征平稳，无活动性大出血，凝血功能正常、积极配合并愿意承担相关风险的患者。•术后密切观察产妇生命体征变化及阴道流血情况，监测血人绒毛膜促性腺激素(HCG)、血常规及凝血功能情况，同时给予抗生素预防感染、促进子宫收缩等对症治疗。•但保守治疗可能因残留胎盘长时间滞留，引起阴道持续出血、产褥感染、凝血功能障碍等并发症，严重时危及产妇生命，故一定要充分做好医患沟通。•然而，胎盘原位保留仍有可能发生难以控制的产后大出血、严重感染、败血症、DIC等。产科医务工作者需时刻做好急诊手术准备，一但保守治疗失败，应立即手术，必要时需切除子宫。凶险型前置胎盘植入胎盘原位保留后治疗•1、期待治疗•胎儿娩出后，若发现胎盘植入面积大而深、尤活动性出血，可近胎儿面断脐后将胎盘部分或全部留存宫腔内，避免强行剥离胎盘，因强行剥离胎盘可能导致致命性大出血而危及产妇生命，可待其自然排出或者吸收。•密切观察生命体征、阴道流血情况；监测血HCG、血常规及凝血功能情况，超声随访胎盘血流情况；促进子宫收缩；给予抗生素预防感染。•期待治疗期间应该改善患者的营养状况，尽力纠正贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度。•同时对凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像科、检验科、血库甚至ICU等多学科团队的协作。当基层医院收治凶险型前置胎盘考虑胎盘植入患者时应尽早转诊上级医院。•对于长期期待治疗，子宫内胎盘组织长期残留的患者，可行钳夹术或官腔镜切除术将残留的胎盘组织切除干净。•Hequet等报道了4例胎盘原位保留患者在官腔镜下切除残留胎盘后很快恢复了月经周期，并有2例成功再次妊娠。•虽然宫腔镜切除术和钳夹术能缩短胎盘宫腔内残留的时间，但是仍有大出血、子官穿孔以及迟发型子宫内膜炎发生的可能，不适用于胎盘残留面积较大以及残留胎盘组织血供丰富的患者。、药物治疗•1、甲氨蝶呤(MTX)目前甲氨蝶呤用于治疗胎盘植入还存在一定的争议。美国妇产科医师协会认为分娩后的滋养层细胞不再分裂，因此使用MTX无效；尽管有研究证实，保守治疗有效，但多数患者使用MTX后，仍会因产后出血而行子宫切除；尚无足够明确的证据证实MTX用于治疗胎盘植入所致的产后出血有效。目前甲氨蝶呤的治疗方案主要有以下几种：•(1)全身给药：1mg/kg单次给药，20mg/d连续5~7d或序贯疗法（第1、3、5、7天给予甲氨蝶呤1mg/kg肌内注射，第2、4.6、8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg）；根据实验室检测血-HCG和超声检测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药。•(2)局部给药（刮宫产时）：剂量为1mg/kg，单次给药。(3)局部给药（超声监护下局部注射）：超声引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤20mL（0.9%氯化钠液稀释），多个部位分别注射，共75mg。•若l周后无效可以再次重复。•MTX的应用大多数情况下都是经验性用药、习惯性用药，没有标准的用药方案；•没有对使用MTX和不使用MTX的效果进行比较评价；•而且MTX的全身毒副反应应该受到重视；有学者更倾向于将MTX作为治疗胎盘植入的一种辅助性手段，而并非主要治疗方案。•2、米非司酮50mg，2次／d，口服，5~7d，可促进子宫收缩和胎盘的排出，但当胎盘植入部分位于子宫下段时，其作用受到质疑。因此，对于保守药物治疗，目前尚无一致意见，也无统一的用药方案，多依靠个人经验。•3、盆腔放射性介入治疗放射性介入治疗主要用来预防和治疗产时或产后出血，能改善患者结局的常用方法有栓塞、结扎、球囊阻塞等。动脉栓塞术适用于血流动力学稳定的产妇。当出血较多，考虑子宫或阴道动脉是出血来源时，可行相应的动脉栓塞；不能明确出血来源时可行髂内动脉栓塞。栓塞的材料通常选择明胶海绵，可使血管再通，避免永久性栓塞。目前尚无单侧和双侧栓寨的前瞻性对比研究，但临床上双侧动脉栓塞应用更广泛。而且目前尚无足够的证据来推荐是选择球囊阻断还是栓塞以减少出血和改善手术预后。尽管一些研究表明介入治疗能减少出血，但也有报道介入治疗没什么益处甚至可能会带来严重并发症。•4、高强度聚焦超声治疗(HIFU)HIFU是近年来兴起的一种非侵入性的治疗手段，主要是利用超声波的组织穿透性、方向可控性以及可聚焦性，通过特定的超声波换能装置，使超声波束穿过软组织而聚焦在靶组织区域，瞬间引起局部高温，从而使病变组织发生凝固性坏死，同时避免了周围正常组织损伤。•HIFU消融在妇产科领域应用广泛，尤其是对子宫肌瘤的治疗效果显著，在母胎医学中也有一定的应用前景。•近年来，我科在国家自然科学基金项目的支持下开展了HIFU技术治疗胎盘植入的基础和临床研究。•目前，我们已对22例胎盘植入患者进行了HIFU治疗，全部患者均成功保留了子宫，未出现严重并发症，20例患者治疗后坏死胎盘组织自行排出，2例患者行清宫术辅助治疗，而且已有2例患者再次成功妊娠。Zhang等报道了HIFU联合载MTX纳米微泡能有效治疗滋养细胞相关疾病。适应证(1)经阴道分娩患者。•(2)生命体征平稳，无活动性阴道流血及感染征象，肝肾功能及凝血功能正常，血红蛋白≥70g／L。•(3)子宫收缩良好，残留胎盘面积≥3cmx3cm,未穿透子宫浆膜层。•(4)有强烈保留子宫、母乳喂养意愿，不愿接受手术及化学药物治疗。(5)无严重内外科合并症。•(6)HIFU治疗前患者未接受其他保守治疗方法。•4.2治疗前准备•(1)检测血常规、肝肾功能、凝血功能等。•(2)监测血HCG水平及卵巢内分泌功能。•(3)必须行盆腔彩超及MRI增强扫描：了解胎盘植入部位、面积大小、植入区域血流灌注情况以及与周围组织的关系。•(4)治疗区域皮肤准备、安置尿管、建立静脉通道等。治疗步骤•(l)俯卧位，腹部浸于脱气水，适度充盈膀胱。•(2)超声下定位，植入区域进行点-线照射。•(3)照射区域出现明显的灰度增加，表示组织已发生凝固性坏死。•(4)根据灰度变化、患者自体感受调整治疗功率或时间。•(5)定点区域可重复照射。•4.4治疗后管理•(1)行盆腔彩超及MRI检查，对比以观察疗效。•(2)常规促宫缩。•(3)复查血常规、肝肾功能及凝血功能等，并根据血常规结果，决定是否抗感染治疗。•(4)动态监测血HCG及卵巢内分泌功能。•(5)根据胎盘组织排出情况，决定是否行辅助性清官术。•(6)生命体征平稳的患者，出院观察随访。•4.5随访•(1)短期：•①血常规、肝肾功能、凝血功能及血清HCG等。•②观察阴道流血及坏死胎盘组织排出情况。•③根据残留胎盘组织排出情况，适时行盆腔彩色多普勒超声检查。•(2)长期：•①月经复潮时间、月经周期、月经量以及行经天数。•②卵巢内分泌功能评价。•③再次妊娠情况。有效性评价标准•(1)近期：•①治疗后立即行彩色多普勒超声提示植入区域血流信号消失或明显减少，MRI增强扫描提示植入区域无明显强化。•②胎盘组织完全排出，彩超提示宫腔内无胎盘组织残留，或残留胎盘组织≤0.5cmx0.5cm。排出胎盘组织送病理检查，镜下证实为凝固性坏死。•③血清HCG显著降低或降至正常。•④子宫复旧良好，无明显阴道流血，体温及血常规等无异常。•(2)远期：•①月经复潮后月经周期、行经天数及月经量与孕前相比无明显异常。•②卵巢内分泌功能正常。•③生育能力未受明显影响。•然而，HIFU治疗也存在一些固有的缺陷：•(1)超声波能量会随传播距离的增加而衰减，血流也会带走一部分超声能量，当靶组织体积较大、位置较深、组织内部及周边血供丰富时，治疗效率降低，需要提高辐照能量来增强治疗效果，同时患者短暂疼痛、皮肤烫伤、损伤周围组织的风险也随之增加。•（2）HIFU治疗是以点-线扫描方式进行，部分患者其病灶位于盆腔内，有时由于骨盆遮挡，导致治疗过程中定位困难。•(3)剖宫产患者，由于HIFU定位治疗时可能影响子宫下段及腹部切口的愈合，故需要评估用于剖宫产患者的安全性•(4)穿透性胎盘植入患者，当胎盘组织穿透浆膜层或侵及周围组织时（如膀胱等），可能会增加子宫穿孔、破裂或膀胱损伤的风险。胎盘原位保留的疗效评价及展望•评价凶险型前置胎盘植入胎盘原位保留成功的首要指标是保留子宫，其次是有无严重的并发症，如产后大出血、DIC、输血治疗、败血症等。•保留的胎盘组织在数周或数月内完全排出或被重吸收，阴道流血少，血流动力学稳定，无严重的并发症，恢复正常的月经周期，不影响再次妊娠。虽然胎盘原位保留治疗可能伴随着残留胎盘组织的吸收，会出现一些严重的并发症，如继发性的严重感染，败血症，产后大出血及DIC，远期迟发型的子宫内膜炎等，但其明显地降低了子宫切除率，对于有强烈生育要求的女性，胎盘原位保留在保留生育功能方面有明显的优势。•凶险型前置胎盘植入是具有潜在生命危险的严重并发症。•但人们对生育要求的提高，对保留子宫的意愿就更加强烈，因此对于产前高度怀疑或诊断为凶险型前置胎盘的孕妇，应采取多学科团队管理模式，建议在人员、血源充足，设备齐全，具有强有力的抢救措施的医疗机构进行分娩，并且由妇产科、麻醉科、重症医学科、新生儿科、泌尿科、血液科以及介入放射科等多学科医师共同制定分娩计划，不断完善技术水平，提高胎盘原位保留的成功率，从而降低母儿的发病率及死亡率，改善围产期结局。穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的孕期处理•穿透入膀胱的凶险型前置胎盘患者，其孕期治疗包括对于有症状的患者（包括少量不规则出血、先兆早产或流产等）使用宫缩抑制剂抑制官缩、延长孕周，