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病毒性肝炎（viralhepatitis）病毒性肝炎的问题，是我国目前突出的公共卫生问题，直接关系到亿万民众的健康以及社会经济的发展。解决好中国的肝炎的问题，摘去“肝炎大国”的帽子，已刻不容缓。在6种病毒性肝炎中，我国除丁、庚型少有发生外，其他均有流行。1992—1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查显示：–甲型肝炎病毒感染率80.9%，推算全国约有9.7亿人感染过甲型肝病毒。–乙肝病毒感染率为57.6%，乙肝病毒携带率为9.8%，推算全国有6.9亿人曾感染过乙肝病毒，其中1.2亿人长期携带乙肝病毒。–丙肝病毒携带率为3.2%，特殊人群高达70%，推算丙型肝炎病毒感染的估计人数达3,800万人。–戊肝病毒携带为18%。1995—2003，每年报告肝炎新发病约70—90万人之间，居当年各种法定报告甲、乙类传染病报告数首位。2003年，全国报告病毒性肝炎92.4万例，占传染病报告总发病数的35.7%。病毒性肝炎——历史的观点“传染性”肝炎人传人,粪口途径甲病毒性肝炎“血清性”肝炎输血传播非甲非乙戊丙乙丁己肝、庚肝?其它第一节甲型肝炎甲型肝炎（hepatitisAHA，简称甲肝）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的一种以肝脏损害为主的肠道传染病，是良性自限性疾病，不转成慢性。该病主要经粪一口途径传播，其感染的主要对象为儿童，病人多为轻型，且常是隐性感染。一、病原体病毒的发现1973年Feinstone用免疫电镜技术在甲肝急性期患者的粪便中找到1978年我国闻玉梅首先报道病毒特征1.形态：圆形，27～32nm20面体，无包膜，微小RNA病毒科的肠道病毒属72型。2.基因：单股正链RNA，7478个核苷酸3.病毒蛋白：衣壳蛋白（VP1VP2,VP3，VP4）有抗原性中和抗体非结构蛋白（RNA多聚酶,蛋白酶）与病毒复制有关4.只有一个血清型一个抗原抗体系统5.抵抗力：抵抗力强，耐受60C，4小时；100C，5分钟；3%甲醛5分钟灭活，70%酒精25C3分钟部分灭活；PH=3，稳定。20%乙醚不能灭活；水中的氯离子较高的耐受性在淡水海水，毛蚶中可活数天—数月6.易感动物黑猩猩,绒猴和红面猴—口服静脉注射用于研究发病和免疫机制及对减毒活疫苗的毒力考核。7.细胞培养恒河猴胚肾传代细胞株，人成纤维细胞增殖、释放非常缓慢，无细胞病变。二、传染源•急性期病人和无症状感染者人•潜伏期15～45天（平均为30天）•HAV感染后显性和隐性感染的比例为1：4•显性和隐性感染者均可除粪便排出HAV•排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初1～2天•显性和隐性感染者均可测出抗-HAV-IgM、抗-HAV-IgG012345678910111213周反应临床疾病期ALTIgMIgG粪便中的HAV感染病毒血症甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化不同体液中的甲型肝炎病毒浓度粪便血清唾液尿液1001021041061081010体液传染性病毒颗粒/ml三、传播途径粪一口途径传播常见的传播方式：经食物传播经水传播日常生活接触传播其它途径Unknown46%Contactofday-carechild/employee6%OtherContact8%Child/employeeinday-care2%Food-orwaterborneoutbreak4%Injectiondruguse6%SexualorHouseholdContact14%Menwhohavesexwithmen10%Internationaltravel5%未知46%其它接触8%接触日托儿童/员工6%食物或水源性爆发4%性或家庭接触14%国际旅行5%同性恋性行为10%静脉注射吸毒6%日托机构的儿童/员工2%1990-2000年美国报告甲型肝炎的危险因素四、人群易感性普遍易感感染后可获得持久的免疫力再次感染极为少见。五、流行特征地区分布周期性和季节性与易感者的积累有关。随着卫生条件的改善和疫苗大规模的应用这种周期性现象已逐渐消失。秋冬季为甲型肝炎感染和发病的高峰季节年龄、性别分布以学龄及学龄前儿童为主，5～14岁发病率最高，14岁以上随年龄的增长而下降。但随着生活水平、卫生条件的改善和疫苗的接种，甲肝发病年龄后移。男性稍高于女性，但差别不显著。六、预防措施特异性预防---减毒活疫苗---灭活疫苗---被动免疫非特异性预防---传染源管理---切断传播途径第二节乙型肝炎乙型肝炎（hepatitisB，HB，简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）导致以肝脏病变为主并引起多脏器受损的传染性疾病。在五型病毒性肝炎中，乙肝对人类的健康危害最为严重。新生儿感染90%将发展成慢性携带者，5岁以下为30～60%，成人期感染有6～10%发展成慢性携带者。慢性携带者中将有25％左右的人会发展为慢性活动性肝炎和肝硬化，并有少数人会转化为肝癌。更为严重的是，约有40％携带HBsAg的母亲可将病毒传染给婴儿。目前虽已有乙肝疫苗用于预防HBV的感染，但现有的乙肝患者及HBSAg携带者的防治在今后的几十年内仍将是一个严重问题。一、病原体HBV的发现1963年Blumberg在两名多次接受治疗病人血清中发现异常抗体+澳大利亚人血清—沉淀反应称澳大利亚抗原1965年证实澳大利亚抗原就是乙肝病毒1970年电镜下鉴定病毒颗粒阐明病毒HBsAgHBcAgHBeAg存在部位1973年发现DNA多聚酶1974年完成基因组图谱分析1982年复制机理1985年PCR技术用于HBV的研究1986年第一代HBV转基因小鼠建立致病机理1987年HBV基因工程疫苗研制1993年HBVDNA免疫技术的建立形态与结构1.大球形颗粒：Dane颗粒，HBV的病毒体核心：双股环状DNA和DNA多聚酶内衣壳：蛋白质，主要为核心抗原（HBcAg)外衣壳：类似包膜，脂质双层结构及蛋白质蛋白质由病毒编码（HBsAg,PreS1PreS2)2.小球形颗粒:最常见的形式,由复制过剩的HBsAg组成3.管形颗粒：聚合的小球形颗粒，HBsAg+PreS2-Ag组成基因组结构及其产物HBV基因组较小，含3200个核苷酸。基因组由双股环状DNA组成，两条链长短不等，长链含有四个ORF，编码蛋白质。［1］S区：S基因+PreS1+PreS2组成产物：HBsAg,PreS1-Ag,PreS2-Ag,均为糖蛋白。［2］C区：C基因+PreC基因产物：内衣壳蛋白C基因：C抗原（HBcAg)PreC基因：e抗原（HBeAg)［3］P区：编码DNA多聚酶［4］X区：编码HBxAg该抗原作用：增强启动子，有利于HBV复制与细胞癌基因激活有关可整合于宿主DNA，与细胞转化有关。抗原抗体系统及其流行病学意义1.表面抗原抗体（HBsAg、抗-HBs）---HBsAg按其抗原性分为8个亚型和5个混合型。最常见的亚型是adr、adw、ayr、ayw,各亚型间有交叉免疫，但对同一亚型有更高的免疫性。世界各地HBsAg亚型分布明显不同.我国汉族以adr为主，adw次之；少数民族以ayw居多；长江以南以adw为主；长江以北以adr多见。亚型的研究有助于追踪传染源、了解亚型的地理分布可为制备疫苗提供地方优势亚型的信息。---HBsAg阳性是HBV感染指标，诱导机体产生抗体，---抗-HBs是乙肝唯一有效的保护性抗体。2.核心抗原抗体（HBcAg、抗-HBc）---HBcAg存在于肝细胞中，不存在于血清中。HBcAg阳性常表示Dane颗粒存在，有传染性。---抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的总抗体抗-HBcIgG:提示病毒复制,表示以往感染过HBV血清中长期存在，无保护性。抗-HBcIgM:乙肝病毒急性感染和近期感染指标急感染者如果抗-HBcIgM持续阳性，则愈后易转为慢性3.e抗原抗体（HBeAg、抗-HBe）---HBeAg为可溶性蛋白存在于HBV的核心部位，多见于HBsAg阳性者的血清中，几乎与HBsAg平行出现。HBeAg阳性表示HBV在体内复制，传染性强，若急性乙肝病人HBeAg持续阳性，则预后不良，并易转为慢性。。---抗-HBe在HBeAg消失后出现。抗-HBe阳性表示此时表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。如果抗-HBe存在于慢性活动性肝炎患者中，则有可能继续发展成肝硬化。乙肝病毒的分子生物学标记及其意义1.DNAP（DNA聚合酶）是HBV核心所具有的DNAP，在病毒复制过程中起逆转录酶的作用，乙肝发病早期可测得DNAP，病毒繁殖高峰期，DNAP活力高。因此，DNAP是HBV存在和复制的重要标志。2.HBV-DNA应用核酸杂交或PCR技术可直接检测到HBV-DNA。HBV-DNA阳性表示HBV存在和复制，既使在HBsAg阴性患者或其相应血清学标志消失的患者中，如果HBV-DNA阳性，其血液仍具有传染性。检测HBV-DNA是判断HBV感染、复制、转归及药物疗效最可靠的指标。HBV的抵抗力HBV在外界环境中具有较强的抵抗力。37oC下30天抗原性稳定，-20oC贮存20年以上仍具有抗原性和传染性，故低温可保存病毒。干燥，紫外线，70％乙醇抵抗。湿热，过氧乙酸，次氯酸钠，环氧乙烷敏感。二、传染源病人（急性和慢性病人）HBsAg携带者暴露后周数滴度症状HBeAg抗HBeHBcAg总抗体抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100急性乙型肝炎病毒感染并康复典型的血清学变化发展为慢性乙肝病毒感染典型的血清学变化暴露后周数滴度抗HBcIgMHBcAg总抗体HBsAg急性期(6个月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年三、传播途径经血传播接触传播母婴传播不同体液中的乙肝病毒浓度高:血液、血清、创口分泌物中:唾液、精液、阴道分泌物低/未检出:尿液、粪便、汗液、泪液、乳汁四、人群易感性人对HBV普遍易感，感染后可获得一定程度的免疫力。HBV各亚型间有交叉免疫，但与甲、乙、丙、丁、戊型肝炎间无交叉免疫。人感染HBV后，机体可产生原发性抗体反应和继发性抗体反应两种类型。前者是指初次感染HBV产生抗-HBs，并持续一定的时间；后者是指既往曾感染过HBV，且体内已存在抗-HBs，再次感染后使抗-HBs迅速升高，但不发病。五、流行特征HBsAg流行率8%-高2-7%-中等2%-低地区分布性别和年龄分布乙肝发病率和HBsAg流行率均男性高于女性。抗-HBs的阳性率女性高于男性，慢性乙肝和肝癌的现患率男性高于女性。高(8%):占全球人口的45%–一生中感染的危险性60%–常见儿童期感染中等(2%～7%):占全球人口的43%–一生中感染的危险性20%～60%–感染可发生于任何年龄组低(2%):占全球人口的12%–一生中感染的危险性20%–多数感染发生于成人高危组职业及特殊人群分布HBsAg流行率在农民、工人、干部中以农民最高，工人最低。抗-HBs则以干部最高，农民最低。托幼机构儿童、妓女、静脉内滥用毒品者和同性恋男人等HBV感染率较高。血液透析单位和口腔科工作人员HBSAg携带率和乙肝发病率比普通人群高数倍，妓女、暗娼、犯人HBV标志阳性率在我国高达85％以上。家庭聚集性六、预防乙肝疫苗---血源疫苗---基因工程疫苗•乙肝免疫球蛋白（HBIG）预防主要用于阻断母婴传播和意外针刺者的暴露后预防。管理传染源---乙肝病人管理---HBsAg携带者管理---献血人员管理切断传播途径---防止医源性传播---阻断母婴传播第三节丙型肝炎丙型肝炎（hepatitisCHC，简称丙肝）是指经血或肠道外传播的非甲非乙型肝炎，1989年在日本召开的国际传染病肝炎学术会议上正式命名为丙型肝炎。是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的一种病毒性传染病。一、病原体•形态单股正链RNA病毒，归类属于黄病毒属，30～60nm球形，有包膜。6个基因型，我国以II型为主。•基因组RNA+，9个区组成，C,E编码结构蛋白，1个ORF•抵抗力强，耐热，对氯仿敏感二、传染源丙肝病人和HCV