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病毒性肝炎及护理学习目标掌握病毒性肝炎的概念掌握病毒性肝炎的护理熟悉临床表现及治疗要点熟悉病原学及流行病学病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性疾病，临床特点为乏力、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。概述•按病原学分类，目前确定的有甲型肝炎（hepatitisA)、乙型肝炎（hepatitisB)、丙型肝炎（hepatitisC)、丁型肝炎（hepatitisD)、戊型肝炎（hepatitisE)，通过实验室诊断排除上述类型者称非甲～戊型肝炎。甲型和戊型经粪-口途径传播，乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。病原学（一）甲型肝炎病毒（HAV）为单股线状RNA病毒，感染后在肝细胞内复制，只有一个抗原抗体系统。感染后早期产生IgM型抗体，一般可持续8~12周，IgG型抗体可长期存在。IgM是近期感染的标志，IgG则是过去感染的标志。抵抗力较强，耐酸碱和低温，室温生存1周，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。对热、紫外线和含氯消毒剂敏感，56℃30分钟，100℃5分钟、氯消毒剂30分钟可以杀灭。（二）乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒电镜下可看见三种颗粒：1、Dane颗粒又称大球型颗粒，完整的病毒颗粒，由包膜蛋白和核心两部分组成。2、小球型颗粒3、丝状颗粒小球型颗粒、丝状颗粒主要成分为HBsAgHBV在肝细胞内复制释放入血，还可存在于其他体液中抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线及一般消毒剂均能耐受。煮沸10分钟、高压灭菌可以灭活。对0.2%新洁尔灭、0.5%过氧乙酸及0.5%84消毒液敏感。（三）丙型肝炎病毒（HCV）线状单股正链RNA抵抗力强，煮沸、高压消毒、紫外线均可使病毒灭活。加热100℃5分钟或60℃10小时均能使病毒灭活。•抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。•抗HCV又分为IgM型和IgG型，抗HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续1~3个月。如果抗HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。（四）丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV或其它嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。HDV常与HBV同时感染人体，但在大部分情况下是在HBV感染的基础上重叠感染，当HBV感染结束时，HDV感染亦随之结束。•完整的HDV病毒有包膜和核心，外面是HBsAg，内部是丁肝病毒抗原（HDAg）和丁肝病毒核酸（HDV—DNA）。•抗HD不是保护性抗体。（五）戊型肝炎病毒（HEV）无包膜球形RNA肝细胞内复制、胆道排除对热及含氯消毒剂敏感二、流行病学（一）传染源1、甲型和戊型肝炎急性肝炎病人和隐性感染者发病前2周和起病后1周，从大便排除病毒最多，传染性最强2乙、丙、丁型肝炎传染源为急性、慢性肝炎病人、隐性感染者和病毒携带者。其中慢性病人和病毒携带者是的主要传染源传染性贯穿整个病程（二）传播途径1甲型肝炎和戊型肝炎主要由粪－口途径传播水的传播食物传播日常生活接触传播媒介传播2乙、丁型肝炎血液、体液传播是主要的传播方式。生活密切接触传播是次要的传播方式母婴传播：母亲在分娩、哺乳、经胎盘等方式传给婴儿。其他传播途径：消化道、呼吸道、昆虫等方式3、丙型肝炎的传播途径输血及血制品传播注射、针刺、器官移植、血液透析传播生活密切接触传播性接触传播母婴传播（三）易感性与免疫力:甲型肝炎人类HAV普遍易感，儿童、青年发病率高，感染后可产生持久免疫力。乙型肝炎抗HBV阴性者，婴幼儿及青少年易感，感染后或接种疫苗后出现抗HBs有免疫力。丙肝各年龄组均易感，抗HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。丁肝普遍易感，抗HDV不是保护性抗体。戊肝青壮年多见，孕妇感染后病情重死亡率高。抗HEV不是保护性抗体。（四）流行特征散发性发病甲肝、戊肝和乙肝以散发性发病为主。乙肝具有家庭聚集现象流行暴发污染食物和水源，常见于甲肝和戊肝季节分布地理分布三、发病机制甲型肝炎通过免疫介导引起肝细胞损伤乙型肝炎机体的免疫反应在清除HBV的过程中造成肝细胞的损伤丙型肝炎与HCV的直接致病作用及免疫损伤有关。HCV极易变异丁型肝炎同乙肝，有直接的损伤戊型肝炎同甲肝四、病理生理：1、基本病变：表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生2、病理生理黄疸肝性脑病出血肝肾综合征腹水肝肺综合征五、临床表现潜伏期甲型肝炎2—6周，平均4周乙型肝炎1—6月，平均3月丙型肝炎2周—6月，平均40日丁型肝炎4—20周戊型肝炎2—9周，平均6周(一)急性肝炎：病程＜6个月急性肝炎分为两个型：急性黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎急性黄疸性肝炎的临床分期黄疸前期：本期持续1～21天，平均5～7天。•流感样症状发热、头痛、上呼吸道症状•全身症状乏力、全身不适•消化系统症状恶心、厌油、纳差、腹胀等•其他症状荨麻疹、血管神经性水肿黄疸期：本期持续2—6周•自觉症状好转，发热消退•尿色加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰。•肝大、质地软，有压痛，部分病例有轻度脾肿大。•肝功能检测ALT和疸红素升高。恢复期：一个月左右•症状逐渐消失•黄疸消退•肝、脾回缩•肝功能逐渐恢复正常急性无黄疸型肝炎主要表现为消化道症状，无黄疸，症状轻，不易发现，是重要的传染源。（二）慢性肝炎病程＞半年根据病情轻重分为：慢性肝炎轻度：病情轻，可反复出现乏力、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、肝稍大有轻压痛，肝功能轻度异常。慢性肝炎中度：居于轻度与重度之间慢性肝炎重度：有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，肝功能明显异常（化验指标分度见下表）TBILPTAALB轻度＜2倍正常值＞70%＞35g/L中度2-5倍正常值70～60%32～35g/L重度＞5倍正常值60～40%＜32g/LPTA称为凝血酶原活动度PTA=14S—8.7S/病人PT值—8.7S（三）重型肝炎1、重型肝炎的临床表现黄疸加深TBIL＞171μmol/L肝脏缩小、消化道症状加重出血倾向PTA＜40%腹水顽固性腹水肝性脑病：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期（浅昏迷和深昏迷）肝肾综合征：少尿、无尿2、重型肝炎的分型根据病程分为：急性重型肝炎病程15日内亚急性重型肝炎15日至半年慢性重型肝炎病程在半年以上3、重型肝炎的诱发因素：病后未适当休息合并各种感染如腹膜炎，败血症长期大量饮酒或病后嗜酒服用对肝脏有损害的药物妊娠妇女等（四）淤胆型肝炎以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型。黄疸“三分离”特征：黄疸深，但消化道症状轻；转氨酶升高不明显；PTA下降不明显，＞60%黄疸具有“梗阻性”特征：皮肤瘙痒；大便颜色变浅；碱性磷酸酶（ALP）升高；谷氨酰转肽酶（GGT）升高血清直接胆红素增高明显（五）肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分活动性肝硬化和静止性肝硬化两型根据肝组织病理及临床表现分为代偿性和失代偿肝硬化六、实验室检查（一）肝功能检查1、血清酶测定谷丙转氨酶（ALT）重型肝炎出现酶～胆分离谷草转氨酶（AST）碱性磷酸酶（ALP）谷氨酰转肽酶（GGT）2、血清白蛋白（ALB）减少3、凝血酶原活动度（PTA）下降4、胆红素（TBIL）升高5、血氨（二）病原学检测1、甲型肝炎抗HAV-IgM阳性是甲型肝炎近期感染的指标，确诊依据抗HAV-IgG阳性是保护性抗体，见于甲肝疫苗接种或既往感染2、乙型肝炎HBsAg阳性感染乙肝的标志抗-HBs阳性具有保护作用HBeAg阳性病毒复制的标志之一，传染性强抗HBe阳性传染性减弱；或前C区变异、病毒复制活跃仍有传染性HBcAg外周血不能检测抗HBc-IgM阳性近期感染；IgG阳性既往感染HBV-DNA阳性乙肝病毒在复制，传染性强乙型肝炎抗原、抗体检查的临床意义HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBcHBV-DNA1+-+-++2+--++-3+---+-4---++-5-+--+-6-+----乙肝抗原抗体检测的临床意义1、病毒复制活跃，传染性强（大三阳）2、病毒在低水平复制，传染性弱（小三阳）3、病毒复制减弱或停止4、感染恢复期5、感染后恢复，已产生免疫力6、乙肝疫苗注射后已产生免疫力3、丙型肝炎HCV-RNA在病程的早期可出现抗HCV-IgM是急性期感染抗HCV-IgG是有传染性的标记而不是保护性抗体。4、丁型肝炎抗HDV-IgM出现较早，急性期抗HDV-IgG是现症感染的标志HDAg、HDV—DNA和抗HDV-IgG抗HDV-IgM，都可确定为HDV感染5戊型肝炎抗HEV-IgM及抗HEV-IgG，由于抗HEV-IgG持续时间不超过半年，两者均可作为近期感染的指标七、诊断要点流行病学史临床表现实验室检查八、处理要点（一）急、慢性肝炎的治疗一般治疗：适当休息、合理营养、心理平衡综合保肝：稳定肝细胞膜、促进解毒、降酶、退黄调节免疫抗病毒治疗对症支持治疗（二）重型肝炎的治疗1、一般治疗及支持卧床休息、低蛋白饮食、输血浆、保持电解质平衡2、促进肝细胞再生3、对症治疗4、出血的防治止血药：Vk1、生长抑素（施他宁）、口服凝血酶或去甲肾上腺素输入新鲜血液或凝血因子复合物胃粘膜保护剂：雷尼替丁5、肝性脑病防治氨中毒防治低蛋白饮食、口服抗菌素及乳果糖、食醋灌肠、静脉降血氨的药物（谷氨酸、精氨酸、门冬氨酸钾镁）恢复正常神经递质左旋多巴静滴维持氨基酸比例平衡防治脑水肿甘露醇快滴速尿静推6、防治继发感染重型肝炎常伴胆道感染、自发性腹膜炎，革兰氏阴性菌感染多见。7、肝肾综合征防治利尿扩张肾血管避免引起血容量降低的因素（三）人工肝支持系统（ALSS）和肝移植ALSS已应用于临床，主要作用是清除血中毒性物质，治疗后可使血胆红素下降，凝血酶原活动度升高。•肝移植已在我国多家医院开展，并取得可喜的成效，为终末期肝病患者带来希望。（二）预防措施1、管理传染源：急性期隔离治疗，慢性病人和病毒携带者应定期检测各项传染性指标，禁止献血，不能从事餐饮托幼等工作。2、切断传播途径：甲型和戊型肝炎做好三管一灭；乙型、丙型、丁型的重点是防止血液和体液的传播，推广一次性医疗用品。避免共用生活用品。3、保护易感人群（1）甲型肝炎（2）乙型肝炎：乙肝疫苗乙肝高效价免疫球蛋白九、护理评估了解流行病学及个人免疫情况临床症状、体症注意皮肤粘膜情况实验室检测心理状况十、常用护理诊断及医护合作性问题（一）活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关（三）营养失调低于机体需要量与食欲减退有关（三）焦虑与隔离治疗、病情反复有关（四）潜在并发症出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征十一、护理措施（一）一般护理1、休息与隔离急性肝炎1个月内应卧床休息；慢性肝炎根据病情而定；重型肝炎应绝对卧床休息，做好生活护理。甲型和戊型肝炎应消化道隔离3周急性乙型肝炎血液隔离至表面抗原转阴慢性肝炎应按病毒携带者管理2、饮食护理各型肝炎均应戒酒急性期清淡易消化、维生素丰富，适量蛋白1—1.5g/kg/d（优质），碳水化合物保证250—400g/d，避免产气食物和暴饮暴食慢性肝炎病人高蛋白、高热量、高维生素，蛋白1.5—2.0g/kg/d（优质蛋白）重型肝炎1、低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化的饮食2、血氨偏高、有肝性脑病的前驱症状时应限制或禁食蛋白质3、合并腹水、少尿者应限钠、限水(二)病情观察注意发热、黄疸、消化道症状、腹水消涨情况。皮肤粘膜有无出血。生命体征有无改变。有无感染、肝性脑病等并发症。（三）用药护理干扰素的不良反应及注意事项1、流感样综合征2、骨髓抑制3、恶心、食欲减退、ALT升高、黄疸、脱发、甲状腺功能减退4、诱发自身免疫性疾病：甲状腺炎、类风湿性关节炎5、大剂量皮下注射时局部触痛性红斑，可以增加溶媒的量并缓慢注射以减轻反应的发生。6、精神症状：焦虑、失眠、兴奋、精神病（四）心理护理对缺乏疾病认识