病毒性肝炎的护理

传染病护理学病毒性肝炎湛江卫生学校廖志玲病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高我国乙肝病毒感染者逾1.3亿10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌广东乙肝病毒感染者达1000万以上，发病率为全国之最。病毒性肝炎学习目标1.能分析乙肝两对半检查常见的模式及临床意义。2.掌握各型肝炎的流行病学特点。3.掌握各型肝炎的诊断方法，以乙肝为重点。4.掌握各型肝炎的治疗原则及护理措施，以重型肝炎为重点。一、肝炎与病毒性肝炎概念二、病原学及血清学检查三、护理评估（一）流行病学资料（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点四、常见护理诊断五、护理目标六、护理措施七、预防病毒性肝炎课件目录一、肝炎与病毒性肝炎概念（一）肝炎概念及病因肝炎：广义是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。病因如下：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝:临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、内分泌治疗药物等其他自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病、工业化学物中毒病毒性肝炎的分类：嗜肝病毒（VH）黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)（二）病毒性肝炎分类及概念病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知嗜肝病毒有以下5种：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）（二）病毒性肝炎分类及概念（二）病毒性肝炎分类及概念病毒性肝炎：简称肝炎，是由多种肝炎病毒（嗜肝病毒感染多见）引起的以肝炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病。临床表现：乏力、纳差、厌油腻食物、肝脾肿大、肝功能异常，部分病例黄疸。分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。二、病原学及血清学检查病原学及血清学检查甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）病原学甲型肝炎病毒（HAV）1973年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现的病原学HAV一个血清型球形颗粒无包膜甲肝抵抗力HAV对乙醚、酸、热(60℃1h)稳定，在－20℃贮存数年仍保持感染性。HAV经高压(121℃20min)、煮沸５min)、干热(180℃1h)、甲醛(1∶4000、37℃3d)以及氯(10ppm～15ppm、30min)等处理均可使之灭活。HAV有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。病原学甲肝血清（病原）学检查抗－HAVIgM是诊断HAV早期急性感染的指标。抗－HAVIgG是保护性抗体，是产生免疫力的标志。病原学1、HAV为单股正链RNA病毒，抵抗力较乙肝弱，通过粪便排出。2、HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统。3、感染后免疫力持久。乙型肝炎病毒（HBV）1963年在澳大利亚土著人血清中发现一种新抗原，称为澳大利亚抗原。1968年确定这种抗原与血清型肝炎密切相关，称为肝炎相关抗原。1970年D.S.Dane在肝炎患者血清中发现具有传染性的颗粒，即Dane颗粒。从而HBV被确认。病原学①小球形颗粒，直径22nm；②管形颗粒，直径22nm，长度在50～700nm之间；③大球形颗粒，即Dane颗粒，直径42nm。病原学乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒（HBV）Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）病原学HBV抵抗力HBV对理化因素的抵抗力相当强：对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚有抵抗性。高压灭菌(121℃15min)、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠、3%漂白粉液、0.2%新洁尔灭等均可使HBV失活。病原学乙肝三对抗原-抗体系统HBsAgHBsAb或抗-HBsHBeAgHBeAb或抗-HBeHBcAb或抗-HBcHBcAg病原学HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎6个月内可消失慢性肝炎/慢性携带者可持续阳性临床意义：具有抗原性，不具有传染性。是HBV早期感染的标志，即说明体内有HBV。产生抗-HBs。病原学HBV血清标志物及其临床意义（2）HBsAb/抗-HBs出现时间：在急性感染后期或HBsAg消失后出现，是乙肝中三个抗体中唯一的保护性抗体（中和抗体）临床意义：HbsAb(+)提示既往感染过乙肝但已恢复并有免疫力，或接种过疫苗。病原学HBV血清标志物及其临床意义（3）HbeAg出现时间：在HBsAg呈阳性后不久可出现。临床意义：具有独特的抗原性，具有强传染性。是急性活动性感染的早期指标，在感染的高峰出现。提示病毒活动性复制，病情较重，预后较差。即：HBeAg是病毒复制和有很强传染性的标志。病原学（4）HBeAb/抗-Hbe出现时间：随着HBeAg的消失而出现。临床意义：HBeAb出现也就是HbeAg转阴；标志着病毒复制减少，传染性降低；表示病情好转。HBeAb长期阳性预后差，可转变为肝硬化或易诱发肝Ca。HBV血清标志物及其临床意义病原学（5）HBcAg临床意义：主要存在于HBV感染的肝细胞内DANE颗粒核心中，具有强的抗原性和传染性，提示急性感染。血液中没有游离的,一般血清学方法检测不到HBV血清标志物及其临床意义病原学（6）HBcAb/抗-HBc持续时间：6～18个月临床意义：传染性减弱的标志。抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性。HBV血清标志物及其临床意义病原学（7）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据。定量检测有助于抗病毒治疗病例选择及疗效判断。（8）DNAP（DNA聚合酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一。具有强传染性。提示病毒活动性复制；病情较重，预后较差。HBV血清标志物及其临床意义病原学乙肝的抗原、抗体系统HBsAg最早出现血清学标志抗-HBs一种保护性抗体，3-6个月开始出现，可持续多年（曾感染过已恢复；接种疫苗）HBeAgHBV活动性复制和传染性标志抗-HBe传染性减弱的标志HBcAg存在于受感染肝细胞核中，血液中检测不到，阳性表示有传染性抗-HBc传染性减弱的标志HBV-DNA最敏感最直接的HBV感染指标乙肝两对半检测结果分析HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc结果分析+----HBV感染、无症状携带者+-+--急、慢性乙肝、传染性强，无症状携带者+-+-+急、慢性乙肝（传染性强）大三阳+--++急性感染趋向恢（小三阳）-+-++既往感染恢复期-+-+-既往感染恢复期----+既往感染或“窗口期”-+---既往感染或接种疫苗乙肝“两对半”分析举例如果HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc五项全部是阴性呢？未感染过乙肝，属正常状态。建议注射乙肝疫苗，获得被动免疫。丙肝、丁肝、戊肝HCV又称“输血后或体液传播型的非甲非乙型肝炎病毒”为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属。HDVRNA病毒，是一种缺陷病毒，必须有HbsAg的存在才能复制。HEVRNA病毒，肠道传播型非甲非乙型病毒。病原学新近发现的肝炎相关病毒庚型肝炎病毒（HGV）输血传染性病毒（TTV）它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特别是TTV的感染未发现对人体有致病性。病原学三、护理评估（一）流行病学资料1、传染源2、传播途径3、人群易感染性4、流行病学特征甲型、戊型肝炎传染源：患者和隐性感染者。患者潜伏期后期及急性期的血液和粪便均有传染性。流行病学甲型、戊型肝炎传播途径：粪-口途径。粪便污染水源或食物可致暴发流行，1988年上海甲肝大流行；日常生活接触多散在发病。流行病学暴发：一个集体单位或一定地区范围内，在短期内突然发生很多同类传染病人。“谈肝色变”1988年上海甲肝爆发事件1988年1月19日，甲肝病人骤增；1988年3月18日，急性病人达292,301例，罹患率40.82%，为常年发病的12倍，死亡11例。流行病学调查显示，此次甲肝爆发是由于食用被污染的毛蚶所致。乙型、丙型、丁型肝炎乙型肝炎传染源：急慢性乙肝患者，隐性感染者，HBsAg无症状携带者（危害性更大）丙型肝炎传染源：急慢性丙肝患者，隐性感染者，无症状携带者；丁型肝炎传染源：急慢性丁肝患者，隐性感染者，无症状携带者；流行病学乙型、丙型、丁型肝炎传播途径１、血液、血制品传播２、医源性传播注射、手术采血、拔牙内窥镜检查预防接种针刺、纹身、各种医疗器具、工作人员的手流行病学３、母婴传播（丁肝少见）围产期、分娩新生儿接触或吸吞入含HBV的母血、羊水、或分泌物。宫内感染(＜10%)，母乳、体液或密切接触而传播。流行病学乙型、丙型、丁型肝炎传播途径４、接触传播唾液传播、牙刷、洗澡刷子、剃须刀。性传播尤其男性同性恋传播HBV。尿液、鼻液、汗液和粪-口传播的可能性很小。流行病学乙型、丙型、丁型肝炎传播途径传染源总结病人（急性感染）、隐性感染者→甲、戊病人、隐性感染者、携带者→乙、丙、丁乙肝的主要传染源是乙肝携带者及慢性乙肝患者流行病学传播途径总结甲、戊→粪、口乙、丙、丁→母婴、血液、性流行病学人群易感性甲肝：感染后免疫力一般可维持终生。乙肝：HbsAb(+)可维持较长时间。丙肝：抗-HCV并非保护性抗体。丁肝：抗-HDV并非保护性抗体。戊肝：抗-HEV-IgG维持时间约1年，故可反复感染。流行病学流行病学特征各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。甲、戊肝的暴发流行多见于秋冬季节，雨水多、洪水泛滥的季节。甲→儿童多，戊→成人多流行病学（二）身体状况潜伏期：甲肝5-45天，平均30天；乙肝30-180天，平均70天；丙肝15-150天，平均50天；丁肝28-140天，平均30天；戊肝10-70天，平均40天。1.症状甲肝和戊肝主要表现为急性肝炎。乙型、丙型和丁型除了急性，慢性肝炎更常见。5种肝炎病毒之间可出现重叠感染或混合感染，导致病情加重。（二）身体状况（1）急性肝炎（2）慢性肝炎（3）重型肝炎（4）淤胆型肝炎（5）肝炎肝硬化1、症状（病毒性肝炎的临床类型）身体状况（1）急性肝炎（2）慢性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型轻度中度重度病毒性肝炎的临床类型身体状况（3）重型肝炎（4）淤胆型肝炎（5）肝炎肝硬化急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎病毒性肝炎的临床类型身体状况（1）急性肝炎：黄疸型、无黄疸型急性黄疸型肝炎黄疸前期5-7天，传染性最强，ALT升高，食欲减退，厌油，恶心等黄疸期2-6W，胆红素升高，尿胆红素+，尿色如茶，巩膜和皮肤黄染。肝大，轻压痛及叩击痛。恢复期平均持续4W，肝功能恢复正常急性无黄疸型肝炎占90%，主要表现为消化道症状，不容易被发现，是很容易被忽略的重要传染源。身体状况急性肝炎（黄疸型）目黄身黄尿黄身体状况（二）慢性肝炎：病程超过半年。常见乙、丙、丁肝炎。症状：反复乏力、纳差、恶心。体征：肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大。身体状况黄疸及肝病面容慢性肝炎身体状况蜘蛛痣慢性肝炎身体状况肝掌慢性肝炎身体状况（3）重型肝炎重型肝炎分型急性起病急，10天以内出现肝性脑病，肝脏明显缩小，肝臭。亚急性10天以上，腹水明显。慢性在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发展。临床表现肝衰竭黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/l；肝脏缩小；出血倾向，凝血酶原时间是40%。身体状况（4）淤胆型肝炎又称毛细胆管类型肝炎表现：肝内胆汁淤积，黄疸明显、皮肤瘙痒、粪色变浅或灰白色（陶土样粪便）。身体状况（5）肝炎肝硬化在肝炎基础上发展为肝硬化，表现为肝功能异常及门静脉高压。身体状况（四）辅助检查肝功能检查：1、ALT（谷丙转氨酶）是判定肝细胞损害的重要指标。AST（谷草转氨酶），ALP（碱性磷酸酶）；2、总蛋白TP、白Pr、球pr、A/G；3、总胆红素TBILI、直胆IBILI、间胆DBILI；4、凝血酶原时间PTA与肝损害程度成