病毒性肺炎一例

病毒性肺炎一例——实习学生：石伟伟病史介绍主诉：间断发热4天，加重伴晕厥1天。现病史：患者于入院前4天因受凉出现发热症状，体温最高可达39.8℃，发热伴咳嗽、咳痰症状（白痰、不易咳出）。入院前1天出现寒战伴发热并晕厥症状。遂就诊于我院急诊科。急查血常规示：中性粒细胞百分比75.8%。急查胸片示：1、双肺多发网格影，斑片及条索影，考虑肺间质纤维化合并感染；2、纵膈淋巴结钙化；3、双侧胸膜增厚。急查头颅：未见明显异常。吸氧状态下急查血气分析示：PH：7.51。此后患者症状加重遂转入我科，以“肺炎”收住。患者自发病以来神情、精神差、食欲差，体温波动不大。气短明显，语句不连续。余阴。患者柴**，女，65岁入院查体：贫血貌，T36.6℃，P112次/分，R20次/分，BP118/69mmHg，神情，精神差，双肺呼吸音粗，满肺细湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率112次/分，节律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。既往史：患者既往“类风湿关节炎”病史，长期间断服用醋酸泼尼松5mg1/日，法能2粒/日，甲氨蝶呤3片/周，且近3~4个月连续应用。否认药物过敏史，否认糖尿病、高血压、乙肝、伤寒、结核等急慢性传染病史，否认外伤、手术、局灶病史，无输血史，预防接种不详。病情分析症状：间断发热（最高可达39.8℃）伴有咳嗽、咳痰（白痰、不易咳出），气短明显，语句不连续。体征：双肺可闻及密集湿性啰音。目前辅助检查：血常规示：中性粒细胞百分比75.8%。胸片示：双肺多发网格影，斑片及条索影，考虑肺间质纤维化合并感染；胸部CT示：病因：受凉且既往因类风湿性关节炎，而长期间断应用激素及免疫抑制剂且近3~4个月连续应用。可能诊断：肺炎（双肺）细菌性？病毒性？真菌性？、呼吸道感染、肺结核、肺癌、肺血栓栓塞症等入院后诊断及治疗入院诊断为：病毒性肺炎合并细菌性感染治疗情况：给予更昔洛韦、头孢曲松钠抗病毒、抗菌治疗，后患者热退。病程转归：患者咳嗽咳痰症状逐渐减少，再无发热，双肺细湿啰音逐渐减少直至消失。病毒性肺炎概念：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。免疫功能正常或抑制的个体均可罹患。大多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约8%为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。病因和发病机制常见为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸入性感染。←多核巨细胞胞质内的病毒包涵体病理起病缓慢，头疼、乏力、发热、咳嗽、干咳或少量粘痰，症状一般较轻。免疫缺陷的患者，病情比较严重，有持续高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。胸部体征较少，可有局部性呼吸音减弱和少量湿啰音。实验室和其他检查血常规：白细胞正常、稍高或偏低。痰涂片：白细胞以单核细胞居多。痰培养：常无致病细菌生长。胸部X线：肺纹理增多，磨玻璃状阴影；小片状浸润或广泛浸润、实变，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润；大叶实变及胸腔积液者均不多见。诊断诊断依据：临床症状、X线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎→临床诊断确诊有依赖于病原学检查：病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体：提示病毒感染但并非一定来自肺部，需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。血清学检查：常用：特异性IgG抗体检测，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验---（但仅作回顾性诊断，并无早期诊断价值）1、多发生在幼儿及年老体弱者。开始有上呼吸道症状，如发热、头疼、鼻噻、流涕、喷嚏、咳嗽、全身酸痛，流行期间发病有助于诊断。2、发热、乏力、咳嗽、咳少量粘痰、呼吸频率快或呼吸困难，少数可在下肺部闻及小水泡音。3、X线胸片多显示为间质性肺炎，亦见云雾状、小片状阴影。4、血常规检查白细胞计数大多减少或正常，很少有升高。5、痰细胞学检查于细胞内发现包涵体，痰病毒分离和血清学检查有助于诊断。6、需排除细菌性肺炎和其他病原体引起的肺炎。重症病例的诊断易发展为重症病例的危险因素：1.年龄60岁；2.合并严重基础疾病或特殊情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T39℃）3天及以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任何一条，可能进展为重症病例，应以重视。符合下列任一条即诊断为重症病例：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者SpO292%;4.出现休克、ARDS或MODS。鉴别诊断细菌性肺炎：无流行病史，突然起病，通常有脓性、血性或铁锈色痰，有典型的肺实变体征，胸部X线表现为大片状实变阴影，血常规检查白细胞增高，以中性粒细胞增多为主，抗生素治疗有效，痰涂片及培养检查有助于鉴别。衣原体肺炎：四季均可流行，病原体分离培养阳性，免疫荧光素标记抗体检查肺炎衣原体抗体阳性，四环素、红霉素、阿奇霉素及喹诺酮类药物治疗有效。支原体肺炎：支原体肺炎发热、咳嗽、肢体酸痛与病毒性肺炎相似，但症状较轻，红细胞冷凝集试验阳性（1:32），链球菌MG凝集试验阳性（1:40），免疫荧光技术检查肺炎支原体抗原阳性，痰、鼻咽分泌物或咽拭子培养可分离出肺炎支原体。此外四环素、红霉素治疗有效也有助于鉴别。呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金葡菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎病原及概述最常见的病毒肺炎腺病毒型3、7型（与咽结合膜热病原相同）肺组织出血性坏死，多发小脓肿形成。以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷常见铜绿假单胞菌。新生儿易患大肠杆菌肺炎肺炎支原体沙眼衣原体（垂直传播）肺炎衣原体多发年龄婴幼儿，尤其1岁6月~2岁冬春季新生儿，婴幼儿学龄儿童1~3月婴儿学龄儿童一般病情轻症：发热和呼吸困难症状不重。中、重症有明显的呼吸困难、喘憋、口唇青紫、鼻扇及三凹征高热时间长，中毒症状重（面色苍白或发灰，嗜睡与烦躁交替），易合并心肌炎和多系统受累中毒症状明显，甚至休克，并有多系统受累（肺脓肿、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、败血症、脑膜炎）病情呈亚急性，但全身中毒症状明显起病慢，咳嗽为突出症状，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有粘稠痰液，部分可有溶血性贫血、脑膜炎、格林—巴利征等肺外表现。起病慢，呼吸增快和具有特征性的明显的阵发性不连贯咳嗽。咳嗽1~2周后上呼吸道感染症状逐渐消退而咳嗽渐加重，并出现下呼吸道感染症状。呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金葡菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎体征胸部听诊多有中细湿啰音高热3~7天后体征方出现（啰音出现）；肝脾大，麻疹样皮疹肺部体征出现较早（中细湿啰音），发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时有相应体征，可有荨麻疹或猩红热样皮疹。湿啰音多不明显，甚至全无（症状及X线重，体征轻）偶闻及干、湿啰音，甚至捻发音和哮鸣音偶闻及干、湿啰音或哮鸣音X线表现两肺有小点片状、斑片状阴影较肺部啰音出现早：大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶。小片状影，发展迅速，甚至数小时内出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液。可为肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出支气管肺炎、间质性肺炎、均匀一致的片状阴影（云雾状）、肺门阴影增浓等相互转化呈游走性双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气肺炎病灶，多为单侧下叶浸润治疗抗病毒。合并细菌感染时给予抗生素治疗。对症、改善循环、营养支持治疗。