病毒性脑炎

病毒性脑炎教学目标：1.了解病毒性脑炎的概念与预后。2.熟悉病毒性脑炎的病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断。3.掌握病毒性脑炎的体格检查、辅助检查、护理诊断、护理措施以及并发症的处理。教学重点难点：1.重点：病毒性脑炎体格检查、辅助检查、及护理措施。2.难点：病毒性脑炎的病因病机及鉴别诊断。课时安排：120mins病例分析患儿陈××，男，3岁，因“发热3天，神昏抽搐1小时”于8月2日由我院急诊收入院，患儿入院时高热，处于中度昏迷状态，频繁抽搐，喉中痰鸣，大便秘结。查：T39℃，P148次/分，R32次/分，BP105/56mmHg，双瞳孔直径3mm，两侧对称，对光反应迟钝，各生理反射减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性，双眼视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。1.诊断思路？2.需做哪些检查？3.护理诊断及护理措施？（一）概念病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。（一）概述（二）分类1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等。2.不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒病毒脑炎等。（二）病因、发病机制、病理生理病因：多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如乙脑病毒等。发病机制：1、血行播散为主：呼吸道淋巴器官病毒消化道系统入血蚊虫叮咬增殖CNS2、其他：病毒直接侵犯CNS，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。病理生理：主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破坏。脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有LC浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管及血管周围损伤。（三）临床表现、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断（一）前驱症状发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。（二）神经精神症状头痛、呕吐加剧，易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现病理性反射。有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。（三）伴发症状随病因不同症状也有异。肠道病毒脑炎多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后3—10日内。单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹.体格检查：脑膜刺激征颈强直：是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运动受限较轻头后仰无强直表现见于各种类型脑膜炎。Kernig征：又称屈腿伸膝试验患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K征阳性Kernig征阳性Brudzinski征：患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性辅助检查：1.脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数为10～300×106/L，病初可以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。2.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。诊断与鉴别诊断：（一）诊断主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查，结合脑电图变化。（二）鉴别诊断：1.化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.脑肿瘤4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎5.中毒性脑病涂片墨汁染色或培养可见隐球菌110降低增高（常2.0）5001+～3+不太清高隐球菌脑膜炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-～2+清或不太清正常或较高病毒性脑膜炎、脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性110降低1～525～500淋巴为主1+～3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑膜炎涂片、培养可发现细菌110明显降低1～10500～1000中性为主2+～3+浑浊高化脓性脑膜炎110～1272.8～4.20.2～0.40～10_无色透明60～160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（×10e6L）潘氏试验外观压力（mmH2O）疾病（四）护理诊断与护理措施护理诊断：1.体温过高与病毒血症有关2.急性意识障碍与脑实质炎症有关3.躯体移动障碍与昏迷、瘫痪有关4.潜在并发症颅内压增高护理措施：1．一般处理：患儿侧卧，解开衣领，清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤，根据病情给氧。2.控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10％水合氯醛等。3.减轻颅内高压：（1）20%甘露醇0.5～1g／kg／次，速尿0.5mg-1mg／kg／次（2）静脉注射地塞米松0.1—0.5mg／kg／天4.退热：物理降温或药物降温，若高热不退、惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。5.抗病毒治疗：1）疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦每次5—10mg／kg，每8小时静脉注射1次(在1小时内给完)，疗程1—2周。2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。6.抗生素治疗：在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗7.支持疗法：保证足够热量和水分供给，发病早期液体应限制在每日40～50ml／kg，生理盐水占1／4，以后渐增至每日60～70ml／kg。病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白（五）预后病毒性脑炎的病程一般在2周左右。病情较轻时，其预后往往良好；如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；危重者呈急进性过程可导致死亡。单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。