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医院感染预防与控制华中科技大学同济医学院附属协和医院邓敏一、概述•医院感染是指在医院内获得的一切感染•医院感染日益严重和复杂•医务人员面临医院感染的危险•国际医学界关注与重视二、医院感染的起源(发展)（1）1、医院感染伴随着医院的诞生而出现2、医院感染起源于医疗机构的形成和医院的交叉感染3、1847年Semmel-Weiss是医院感染领域的先驱。他提出的双手消毒方法大大减少了产褥热的死亡率。4、1867年Lister提出感染是由于微生物在人与人之间传播。最早提出消毒的概念。5、1889年JohnHopkins医院手术室护士因对消毒液过敏而开始使用橡胶手套。6、Nightingale1854~1856年在有名的克里米亚战争中，改善英国战地医院卫生条件，采取隔离传染病人，病房通风等措施来达到预防和控制医院感染。7、1928年美国弗莱明发现青霉素，于40年代由美国研制成功，并投入临床使用，医院感染发展进入抗生素时代。二、医院感染的起源(发展)（2）三、医院感染定义医院感染（NosocomialInfection，HospitalInfection或HospitalAcquiredInfection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染的判定原则（1）医院感染的诊断无异于一般临床诊断，但其有特定的判定原则。1、下列情况属于医院感染–无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。–本次感染直接与上次住院有关。医院感染的判定原则（2）–在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。–新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。–由于诊疗措施及获得的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。–医务人员在医院工作期间获得的感染。2、下列情况不属于医院感染–皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。–由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。–新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。–患者原有的慢性感染在医院内急性发作。四、医院感染分类1、医院感染根据病人在医院内获得病原体的来源不同，可分为内源性感染和外源性感染。•内源性感染也称自身感染（endogenousinfections），是指引起感染的病原体来自病人自身储菌库（皮肤、口腔、泌尿生殖道、肠道）的正常菌丛或外来的已定殖菌，在医院当人体免疫功能下降，体内生态环境失恒或发生细菌易位时，即可发生感染。•外源性感染（exogenousinfection）也称交叉感染（crossinfection），是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。根据医院感染发生的部位及其特点，将其分为12大类：医院感染除了按病原体来源分类外，另外一种分类即根据感染部位进行分类，这种分类方式主要依据人体受感染的部位而定，通常可分为：①呼吸系统医院感染；②心血管系统医院感染；③血液系统医院感染；④腹部和消化系统医院感染；⑤中枢神经系统医院感染；⑥泌尿系统医院感染；⑦手术部位医院感染；⑧皮肤和软组织医院感染；⑨骨、关节医院感染；⑩生殖道医院感染；⑾口腔医院感染；⑿其它部位医院感染。2、医院感染按其部位分类根据我国医院感染监控资料统计，我国常见的医院感染依次为：（1）下呼吸道感染：包括气管-支气管炎、肺炎、肺脓肿和脓胸。发病率为1.3%~3.5%，占医院感染23.3%~42.0%。ICU患者的发病率为7%~49%，病死率20%~50%。在感染致死病例中，医院肺炎占60%。（2）手术切口感染：美国一项研究结果表明清洁伤口、清洁-污染伤口、污染伤口、污秽或感染伤口的感染率分别为3.7%~7.4%、10.8%、16.3%、28.6%。（3）泌尿道感染：占医院感染35%~45%，国内统计，泌尿道感染占20.8%~31.7%，其66%~88%与导尿有关，是主要危险因素。（4）脓血症：发病率为0.5%~1.5%，占医院感染5%，病死率20%~40%，伴有休克时病死率高达60%~80%。（5）胃肠道感染：发病率为0.3%~0.7%，占医院感染的12%~21%。儿科发病率最高，约占全部胃肠道感染的72%~83%，内科病例占9%~14%。致病菌主要由沙门菌、志贺菌、致病性大肠杆菌。（6）科萨奇病毒B组引起人类疾病：近几年我国相继发生数起该病毒引起的新生儿室医院感染爆发流行，应引起高度重视。（7）输血后肝炎：由于我国有控制乙型肝炎方面做了许多工作，输血后乙型肝炎发生率明显下降，但因输血和使用血浆制品造成丙型肝炎血源性血源性感染日益严重。五、医院感染的诊断依据：根据临床症状、体征、化验以及其他检查方法，包括X线、B超、CT、MRI活体组织等检查结果进行综和分析判断。六、医院感染与社区感染(1)医院感染社会感染主要病原菌条件致病菌典型致病菌病原确定难易传染源内源+外源外源传染方式常为特殊（操作治疗）常见空气、水、食物易感人群病人健康人传染性低高预防保护病人病源性隔离临床表现复杂而不典型典型诊断需微生物定性、定量、系统分析易确诊治疗变化较大形成常规六、医院感染与社区感染(2)医院感染的传染链(感染链)医院感染的发生与控制，构成感染在医院内传播必须具备三个环节，传染源（感染源）、传播途径、易感人群。这三个环节和称为感染链。医院感染的易感人群医院感染易感人群包括一般住院病人，接受侵入性操作病人，接受放疗、化疗等破坏机体免疫力治疗的病人，使用大量抗菌药物而破坏人体正常菌群生态平衡的病人和患有各种慢性疾患的病人。七、医院感染常见的病原菌在临床上引起医院感染常见的病原体有细菌、病毒、真菌、衣原体、放线菌、螺旋体、立克次体、支原体等。但最主要的是细菌，占90%以上。（一）病原学变迁医院感染病原体不同于一般社会性感染，以条件致病菌和Gˉ杆菌为主，占70%，真菌感染的比例在不断上升，随着各种介人性诊疗技术的开展，免疫抑制剂，放疗、化疗的应用及病人自身免疫功能下降，一些非致病菌已成为医院感染的病原菌。同时一些病毒如HBV、HCV、HGV、HEV、HIV等，也给医院感染增加了新的威胁。（二）细菌对抗菌药物的耐药性快速增长自1955年美国首先分离出多重耐药的志贺氏菌以来，一些多重耐药菌株如多重耐药的沙门氏菌、大肠杆菌等相继分离出来，尤其是多重耐药的MRSA已引起广泛关注。随着三代头孢和喹诺酮类抗菌药物的大量使用，这些最新的抗菌药物的耐药比例在逐年上升，给临床感染性疾病的治疗带来很大困难。（三）多重耐药菌株的出现1.自50年代甲氧西林用于临床，不久即出现耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），其耐药比例呈逐年上升；我国是于70年代后期开始出现，其耐药比例也呈上升趋势。MRSA不仅对青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物耐药，同时也对四环素、红霉素、氯霉素、克林霉素及庆大霉素等常用抗菌药物耐药。由于MRSA感染治疗非常困难，且是医院感染的常见病原菌，已引起临床医师的高度重视。2.耐万古霉素肠球菌（VRE）VRE引起感染性疾病的肠球菌主要包括粪肠球菌、尿肠球菌、孤立肠球菌，近年来又增加了鸡肠球菌、棉子糖肠球菌、坚韧肠球菌和卡氏肠球菌。肠球菌的耐药性在70年代是表现在氨基糖苷类药物的耐药。80年代相继出现对β-内酰胺类药物以及糖肽类药物的耐药，90年代则表现为多重耐药性。3.耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）1996年5月日本发现了第一株（VRSA），引起世界医学界高度重视。VRSA的出现给临床治疗带来了非常棘手的难题。防止VRSA传播、对VRSA的控制及其感染的治疗是当代医院感染中急需解决的问题。4.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌由细胞产生的β-内酰胺酶介导的耐药基因发生突变后可以产生新的β-内酰胺酶，它除了可以水解原有的β-内酰胺酶类药物外，还可以水解超广谱头孢菌素，如头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他啶等，ESBLs的产生使治疗更加困难，使得抗菌药物的选择范围更窄，目前多选用泰能治疗。产生ESBLs的细菌多为肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩根菌属等。5.耐多种药物的结核杆菌（MDR-TB）MDR-TB是指对两种或两种以上的抗结核药物耐药的结核分枝杆菌。由于免疫功能低下和AIDS等因素结核分枝杆菌迅速抬头，近年来MDR-TB的免疫功能低下者更构成了威胁。如同时感染HIV和MDR-TB者其存活时间明显缩短。6.耐青霉素肺炎链球菌（PRP）PRP可引起肺部感染、支气管炎、脑膜炎、腹膜炎、中耳炎等，其中80%左右的大叶性肺炎是由肺炎链球菌引起的。（四）控制细菌耐药刻不容缓由于临床抗菌药物广泛应用，医院感染病原菌耐药问题日趋严重，控制细菌耐药已刻不容缓。医务人员医院感染与手卫生华中科技大学同济医学院附属协和医院邓敏一、概述医务人员在医院中面临医院感染与职业暴露的危险医务人员在医院感染发生的感染链中的作用（易感者、感染源）病人→医务人员；医务人员→病人医院感染与职业暴露、职业防护应引起广大医务人员高度重视及关注二、医务人员医院感染的定义是指医院或其他医疗保健机构（血站、养老院等）可能接触各类感染性病人及各种感染性物质的所有医务人员（而不仅仅指医生和护士）三、医务人员医院感染的特点1.接触的病原未知2.感染的途径多直接接触间接接触飞沫传播空气传播消化道传播血液传播四、医院感染的现状医务人员感染性疾病的危险感染性疾病的调查医院内传播和医务人员的感染血源性感染不安全注射针刺伤与锐器伤1、医务人员感染性疾病的危险(1)病原体或感染名称传播途径病人→医务人员医务人员→病人人免疫缺陷病毒（HIV）低低水痘/播散性或局限性高高带状疱疹病毒中等中等结膜炎/病毒性高高甲型肝炎病毒低罕见乙型肝炎病毒低低丙型肝炎病毒低？单纯疱疹病毒低罕见流感病毒中等中等1、医务人员感染性疾病的危险(2)感染名称传播途径病人→医务人员医务人员→病人麻疹病毒高高脑膜炎球菌感染罕见？腮腺炎病毒中等中等细小病毒B19中等？百日咳中等中等呼吸合胞病毒中等中等轮状病毒中等中等风疹病毒中等中等1、医务人员感染性疾病的危险(3)感染名称传播途径病人→医务人员医务人员→病人沙门氏菌/志贺氏菌低低疥疮低低金黄色葡萄球菌？少A群链球菌？罕见梅毒螺旋体低？结核病低→高低→高巨细胞病毒低低2、感染性疾病的调查医院调查人数病种感染率（%）某医院病房1398肝病33.0某医院病房1316肝炎、结核病、慢性菌痢25.7某医院病房1601肝炎、结核病、慢性菌痢64.3某医院内科167肝炎、结核病49.3某医院检验科77肝炎50.0某医院儿科56传染病51.03、医院内传播和医务人员的感染2002.11.16~2003.3.28广东省（7个城市）爆发的SARS中有792个病例，31人死亡，约30%是医务人员2003.3.26卫生部报告：北京出现10个SARS病例，3人死亡，其中2人是医务人员卫生部正式公布医务人员感染率为18.38%，（天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%）北京医务人员中SARS感染，护士占48.8%4、血源性感染疾病疾病名称病原体血液传播乙型肝炎乙型肝炎病毒（HBV）常见丙型肝炎丙型肝炎病毒（HCV）常见丁型肝炎丁型肝炎病毒（HDV）罕见庚型肝炎庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）少见艾滋病人类免疫缺陷病毒（HIV）相关梅毒苍白密螺旋体相关疟疾疟原虫相关4、血源性感染疾病黑热病利什曼原虫相关锥虫病锥虫相关巴贝西虫病巴贝西虫（Babesia）相关巨细胞病毒感染人巨细胞病毒（HCMV）相关EB病毒感染EB病毒（EBV）相关T细胞白血病嗜人T细胞白血病病毒I型（HTLV-I）相关TT病毒感染TT病毒（TTV）相关菌血症细菌相关乙肝血清学“二对半”检查