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手卫生与医院感染的控制这是一个并不新鲜的老话题也是一个沉甸甸的话题更是一个非常现实的问题在一次次感染暴发的反思中认识手卫生医疗环境中的污染无处无时不在所有的医疗护理服务均离不开手的服务手的污染随时随地发生不卫生的手可能是“罪恶”之手手卫生不良的双重伤害——害人害己我们能保持“纯净”的双手吗？正常皮肤菌落人体各个部位的皮肤菌落数量不同（如，头皮为1x106，腹部为4x104）1938年发现手部的细菌分为常驻菌和暂驻菌表皮层真皮层常驻菌又称为种植菌落或固有性细菌，存在与皮肤较深层；人体皮肤的永久居民；不易被机械的擦洗清除；较少成为医院感染的致病源；凝固酶阴性的葡萄球菌，棒状杆菌（类白喉），不动杆菌属等皮肤上天然菌群Naturalfloraofskin土壤微生物疮疱丙酸杆菌类白喉菌非亲脂性酵母菌亲脂性酵母菌疱疹病毒金黄色葡萄球菌革兰氏阴性球菌革兰氏阴性杆菌瘤病毒金黄色葡萄球菌病原酵母菌癣真菌链球菌革兰氏阳性球菌暂驻菌又称为污染或非种植菌落，寄居在皮肤表层，接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。是造成医院感染的主要病原；也是多重耐药菌的重要来源之一。通过常规洗手可以很容易被移除。手卫生与NI的关系手卫生差可直接引起NI1847年Semmelweis的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用漂白粉水洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22％降到3％。1867年英国外科医师李斯特（ListerJ）研究发现用石炭酸溶液消毒医师的双手，使截肢手术的病死率从45.7％降到15％。医务人员手部菌落医务人员手部菌落24小时培养结果换药后手部的菌落数量108－109CUF吸痰后手部带菌数量108CUF革兰阴性菌检出率20－30％、烧伤、ICU可高达80％25％普通护士手上可分离出金葡菌某医院职工进行工作后手带菌情况工作类型检查次数总菌数平均菌数物理检查4514290317.5护理治疗5139741779.2接触仪器14152001085.7接触污医物13215721659.3肠镜检查416040.0洗手可有效减少手部暂居菌肥皂洗手30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为2.8。艾里坦尔（Aylittel，1978）研究表明肥皂洗手，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌的对数减少值为2.2～2.5。常驻菌不易用肥皂彻底洗掉，需用消毒剂才能取得满意的效果。手是病菌播散的主要途径之一洗手是切断病菌传播，是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施。通过规范的洗手可预防30％的医院感染医院感染现况每时每刻，全世界就有140万人正在忍受着医院感染带来的痛苦在发达国家，5%～10％的住院病人发生医院感染发展中国家的感染率是发达国家的2～20倍在美国，每年有2百万的病人发生医院感染，并导致每年88000病人死亡；每年需花费$45亿用于治疗医院感染在中国，每年约400万的病人发生医院感染；直接导致的经济损失达到160亿～240亿元安全挑战2005－2006WHO全球病人安全世界联盟计划的主题：医院相关性感染是病人安全最主要的问题之一；每一个病人都有权获得最清洁和最安全的护理；预防医院感染的核心是：简单的方法就可以挽救生命；————清洁的医疗护理。安全挑战清洁的医疗护理是更安全的医疗护理清洁的手清洁的操作清洁的物品清洁的环境清洁的设备手卫生—国际、国内关注的最重要的感染控制措施WHO已在2005年10月10日也正式颁布了“手卫生指南（高级草案）”USA率先制定了“手卫生指南”。卫生部：卫生部启动WHO手卫生项目（2004年）；北京、上海、广东各选派10家医院参加对手卫生实践的促进具有里程碑意义国际合作项目给我国的手卫生实践“打开了一扇窗”我国也已经组成专家组制定了适合中国国情的“医疗机构医务人员手卫生规范”，呼之欲出。将手卫生内容列为医院等级评定、医院管理年督导检查的必查内容；。手卫生—国际、国内关注的最重要的感染控制措施HHI——手部卫生创议它是为了提高和加强医护人员对手部卫生与控制医院感染之间关系的理解，所进行的一系列教育、培训及激励活动，并提供市场领先产品和系统以增强医护人员对院内感染和传染性疾病的预防能力和技术依从性。由中国CDC发起，手部卫生创议专家组的推动的一系列的手卫生专题会议和学习交流活动。省卫生厅市卫生局（监督所、CDC）各医院感染管理科患者（一）手卫生的定义1、手卫生(handhygiene):为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手(handwashing):指用含或不含抗菌剂的肥皂/液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3、卫生手消毒(handantisepsis)：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。4、外科手消毒(surgicalhandantisepsis)：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。洗手指征洗手目的：去除手上污垢和大部分暂居菌丛。医务人员在下列情况下需要洗手：1进入或离开病房之前；2处理干净物品前和污染物品后；3接触不同病人；4无菌操作前后；5接触病人体液、血液或排泄物、黏膜、破损的皮肤和伤口前后；洗手指征6在护理病人时，由污染部位转入清洁部位时；7在病房中由污染区到清洁区前；8在接触与病人邻近的非生物体（如医疗设备）；9戴手套前和脱手套后（戴手套决不能代替洗手）；10戴脱口罩前后和穿脱隔离衣前后。手卫生方法手卫生设施1、一般手卫生设施洗手用水：流动水水龙头:最好非手触式清洁剂：肥皂或皂液手消毒剂：干手设施：纸巾、小方巾洗手方法湿手取液揉搓及其方法：冲洗干燥护肤洗手方法洗手六步法六部洗手法第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦第二步手心对手背沿指缝相互搓擦六部洗手法第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心六部洗手法第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行第六步指尖在对侧掌心前后擦洗注意事项应注意清洗指甲、指尖、指甲缝和指关节指腹、等部位，整个揉搓时间不少于15秒；注意彻底清洗饰物及部位；注意随时清洁水龙头开关；注意干手方式，防止再次污染；注意事项注意取液器的清洁；最好使用一次性包装，如果使用肥皂，皂合应具有滤水的功能，以保持肥皂的干燥；注意护手；若在不方便频繁洗手的情况下，可使用快速手消毒剂。手消毒目的：去除或破坏手上暂居菌丛。医务人员在下列情况下需要手消毒：①进行侵袭性操作和护理之前；②诊查护理、治疗免疫功能低下病人之前；③接触感染伤口和血液、体液之后；④接触每例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后；手消毒⑤接触致病微生物污染的物品之后；⑥需双手保存较长时间抗菌活性时，如戴手套时；⑦出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。手消毒手消毒的基本方法：1、在清洁洗手的基础上擦干双手，用消毒剂浸泡2分钟，2、用快速手消毒剂擦拭≥15秒，其顺序同六步洗手法，必要时擦拭手腕部，待自然干燥或使用红外线干手机吹干。手消毒注意事项手被污染，先用流动水洗净，再使用手消毒剂消毒双手。连续诊疗间：如果手无可见的污染，可使用速干手消毒液揉搓直至干燥。双手直接触感染病人及其污物，应先洗手，再使用手消毒剂消毒双手。接触污物、微生物实验室操作后手的消毒：接触前应戴好手套，操作后脱手洗手。若手直接接触到污物，应立即洗手与手消毒。外科手消毒目的清除指甲、手、前臂的污物和暂驻菌。将常驻菌减少到最低程度。抑制微生物的快速再生。如何进行外科手消毒？1、清洗双手、前臂和上臂下1/3。洗手前先摘除手部饰物，修剪指甲。2、取适量的皂液或其他清洁剂刷洗双手、前臂和上臂下1/3。在流动水下冲洗双手、前臂和上臂下1/3。用灭菌后毛巾彻底擦干。如何进行外科手消毒？3、消毒根据厂家的建议，取适量的手消毒剂。认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3包括指尖、指缝和拇指等；揉搓可使用海绵、其他揉搓用品或手；揉搓时间按照产品的使用说明，一般揉搓2～6分钟。流动水下冲净。无菌巾擦干双手、前臂和上臂下1/3的皮肤。如何进行外科手消毒？如果使用免洗手消毒剂，其消毒方法为：根据厂家的建议，取适量的手消毒剂。将手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位前臂和上臂下1/3，包括指尖、指缝和拇指等；揉搓可使用海绵、其他揉搓用品或双手；认真揉搓至消毒剂干燥为止。如果厂家推荐，可以重复上述操作1次。外科手消毒的注意事项冲洗时避免水溅湿洗衣服；在整个手消毒过程中应保持手指朝上，使手的位置高于肘部；用后的指甲清洁器、揉搓用品应放到指定的容器中，一用一灭菌。不能佩戴假指甲、戒指。摘除手套后应清洁双手后，在进行其他操作目前存在的问题可是我们遇到一个共同的问题：各部门都重视，可是执行却很艰难。怎么落实执行？目前存在的问题研究表明医院内洗手的依从性很低！卫生部抽查：操作前洗手仅54％、洗手后擦手及干手毛巾的合格率仅32％对洗手的认识不足；洗手设施不足；干手设施不足；白大衣是首选，甩手运动第二，消毒后重复使用的毛巾是摆样子。工作量大；未养成良好的手卫生习惯；对洗手产品过敏。环境方法相关用品人员未受训练太忙管理层不重视水槽离病人太远水槽堵塞没有清洁剂没有无水洗手产品不重视10-15秒没有规范反复使用的毛巾水槽坏了使用肥皂，污染严重皮肤干燥没有规范洗手依从性低的原因洗手依从性冷水、无干手设施科室实行成本核算，医疗费用收费限制，一次性耗材（比如手消毒液）是不能向患者收取费用的。这些成本是计算到科室的，科室成本又直接与奖金挂钩。只要能不使用，医护人员就尽量不使用。节约？如何提高手卫生的依从性？1、宣传教育在经过手部卫生创议初步干预后，得出了如下结果：在干预过程中，医护人员接受了手部卫生方面的宣传教育，以改变对手部卫生方面的认识。宣传教育也改变了医护人员的洗手行为。干预后比干预前，医生们在接触病人前后一定要洗手者的比例有所增加。这说明，通过手部卫生宣传教育改变和提高了医生们的洗手行为。2、培训进行和定期教育、培训，手部卫生工作成功的关键！如何提高手卫生的依从性？3、监督、检查目前，手卫生依从性的检查方法有许多种方式，但没有固定标准，而且各种方法皆有其优缺点。最常用来评估手卫生依从性的方法共三种：直接观察法：被WHO认为是“金指标”，而且是三种方法中可信度最高的。一般常用的计算方式是：执行率=实际执行手卫生次数/应执行手卫生时机的次数。如何提高手卫生的依从性？自我报告法：可信度不能充分保证。2004年对法国25家公立医院的研究，发现医师和护工自我报告手卫生执行频率高于实际观察的结果，而护士则为低估。间接测量法：计算洗手液的使用量或水槽旁装置电子监测器，但无法掌握手卫生执行时机是否适当。上述三种方法各有其优缺点，到目前为止，还没有哪一种检查方法得到公认。如何提高手卫生的依从性？4、大力推广使用快速手消毒剂速干手消毒剂的特点速干手消毒剂作用快速、使用方便可以节约工作时间、提高效益具有出色的杀菌效果加入了护肤成分可以提高医护人员对洗手规范的依从性如何提高手卫生的依从性？算一算假设某科室每天20个病人，每个病人10ML，10*20=200ml，一月30天，每月就是6000ML，一瓶1000ML装，即是6瓶，假设消毒液40人民币，40*6=240人民币，一年12个月，240*12=2880.假设该科室15个医务人员，2880/15=192人民币。即是一个医务人员一年使用消毒液费用是192人民币.这个数字似乎人人都能接受吧。西安交大一附院每位死亡患儿获赔18万元，并退还所有住院费用。这不到200万元如果投入到院感工作中，那是什么情况呢？如何提高手卫生的依从性？某些成功的尝试值得借鉴比比看，谁是洗手明星？某医院感控科将“手卫生”作为年度的工作主题，年初与团委设想共同搞一次“洗手明星”的竞赛活动，于5月份顺利地从年轻医生和护士中评选出了20位明星。通过这次活动，目的是让大家提高洗手的依从性，但临床医护人员也认识到原来院感不仅仅是检查，院感原