血尿的鉴别诊断

血尿的鉴别诊断忠县人民医院内二科杨培俊（肾病及血液透析咨询电话：54243829）血尿的鉴别诊断血尿是临床上很常见的也是原因较复杂的一种病理现象，它是一个临床症状,是某一种疾病引起的临床表现，而不是一个独立的疾病。因此，正确分析血尿的原因，找到引起血尿的疾病在临床上显得非常重要。一、血尿的诊断1、什么是血尿血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即为血尿。定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增多。即新鲜尿液经离心沉淀，在显微镜下检查，如每高倍视野红细胞计数﹥3个，或每小时尿液红细胞计数﹥10万个，或12小时尿沉渣红细胞计数红细胞﹥50万个，称为血尿。异常增多:正常情况下尿中不含有红细胞，但在剧烈运动、劳累过度后，或少饮多汗而尿量每24小时低于800毫升时，可以有少量红细胞，这时尿镜检每3～5个高倍视野可有0～2个，或离心后每高倍视野在0～3个范围内，都属于正常现象。若尿液中含有的红细胞多于正常，才为血尿。化验单中潜血（+）的解释：一个高倍视野内每10个计为（+）,20个计为（++），30个计为（+++），40个计为（++++）。（++++）以下的血尿，一般为镜下血尿，4个+以上，为肉眼血尿。2、镜下血尿与肉眼血尿血尿分为镜下血尿和肉眼血尿：如果尿液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细胞计数异常增多，称为镜下血尿；如果尿液呈红色、洗肉水色或棕色，或伴有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。镜下血尿时每1000毫升尿中约含血液０．５毫升—１．０毫升，在显微镜下每高倍视野内红细胞计数一般在40个以下（4个+以下）。如果1000毫升尿液中混有l—2毫升血液，肉眼即可看出尿液呈红色，即表现为肉眼血尿。肉眼血尿的颜色深浅受血量多少和尿酸碱度的影响，酸性尿液的血尿常为棕色、棕黑色或酱油色，红细胞中血红蛋白较快丢失，溶于尿中；中性或碱性尿液的血尿呈红色、粉色或洗肉水色。从严重程度上讲肉眼血尿要比镜下血尿严重，应当及时检查，尽可能查清血尿原因，进行治疗，但镜下血尿亦不可忽视，错过治疗时机。在低渗尿中，红细胞较快破坏、溶解。因此强调留取新鲜尿液做镜检，在尿试纸检查潜血阳性时，必须做尿沉渣镜检，才能正确判断是否存在血尿。3、真假血尿尿的颜色发红并不一定就是血尿。怀疑有血尿，一定要将尿液进行化验检查，看有无红细胞，才能最后确定真假血尿。真血尿：上面提到的镜下血尿和肉眼血尿。假血尿：假血尿是指尿色发红，看似血尿，但不是真正意义的血尿。它包括以下三种情况：（1）假阳性血尿：①、某些药物（如酚红、利福平、苯妥英钠、氨基比林等）、食物（如甜菜、食物色素）、染料、试剂等使尿液被染色，可以引起红色尿液，此时尿液镜检无红细胞，联苯胺试验（尿潜血试验）阴性，药物引起的患者诉有用药史。②、血红蛋白尿：多由严重挤压伤、烧伤、输异型血发生溶血而造成。它的产生是由于发生溶血，使血浆中游离血红蛋白含量增加，超过了肾阈值，而从肾小球滤过，进入尿中所致。常见于疟疾、蚕豆病、不合血型的输血、溶血性贫血、阵发性血红蛋白尿及腹腔出血等，虽尿色异常，但尿液镜检时无红细胞。（2）假阴性血尿：在低比重尿、低渗尿和酸性尿时，红细胞极易溶解。大量蛋白尿、尿中维生素C﹥0.1g/L时。（3）假性血尿（污染血尿）：尿内也混有血液，但红细胞来自尿路以外，多见于月经、痔或尿道附近疾患出血，致血液混入尿中。尿道插管、膀胱镜检或妇科检查后，也有少量血尿。临床上，血尿与血红蛋白尿的鉴别主要依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量红细胞；而血红蛋白尿中无红细胞或只有极少量的红细胞，隐血试验（联苯胺试验）阳性，这是两者根本的不同之处。另外肉眼观察：肉眼血尿呈洗肉水色乃至鲜红色，静置后容器底部出现一层红色沉淀；血红蛋白尿的颜色可呈红色、棕色，甚至呈黑色，由于尿内无红血球或仅有少量红血球，故尿液清澈无沉淀，不混浊。二、血尿的病因人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官发生出血，都可以引起血尿。因此血尿的原因多而复杂，大致由下列几类原因引起。1、生理性血尿血尿一般都是有病的，即病理性血尿，但少数为生理性血尿，见于剧烈运动、高热、重体力劳动及长久站立后（胡桃夹现象）等。运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动后可出现一过性血尿，主要原因可能是剧烈运动造成肾脏被挤压，肾血管被牵拉或扭曲以致损伤。停止剧烈运动，血尿可逐渐消失。2、全身性疾患①血液系统疾病：如血小板减少性紫癜（特发性、继发性）、溶血尿毒综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、维生素C及K缺乏等。过敏性紫癜：这种病常见于儿童与青少年，皮肤有出血点，胃肠道出血，关节痛。在皮肤有出血点，2-4周后出现血尿，常表现为肉眼或镜下血尿。约l／3过敏性患儿发生紫癜性肾炎，且年龄越小，发生越多。③结缔组织及变态反应性疾病（免疫性疾病）：如红斑狼疮性肾炎、结节性多发动脉炎性肾病、皮肌炎性肾病、风湿性肾炎及血管炎性肾损害等。④心血管疾病：高血压动脉硬化并有高血压性肾病时、心力衰竭肾瘀血等。⑤内分泌及代谢障碍性疾病：高钙尿症、痛风肾、糖尿病性肾病等。3、药物性原因：药物性原因引起的血尿特点是：一般为暂时性，多在病人服药后12～24小时内发生，尿常规可有尿蛋白“±”～“＋”，红细胞“＋＋＋”～“＋＋＋＋”此外，其他有关肾功能方面的检查、腹部B超和静脉肾盂造影检查一般不能发现任何问题。血尿多于停药或停止接触后自愈，肉眼观察血尿一般在停药后1～2天消失，用显微镜观察血尿一般持续2～3天消失。抗生素类：氨基甙类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)；磺胺类药物(如复方新诺明等)；头孢类药物(如先锋Ⅳ号等)；四环素均可引起肾毒性损害，导致间质性肾炎，出现血尿，头孢类药物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。服用抗凝剂，或注射甘露醇等可引起血尿。其他药物如保泰松、阿斯匹林、双氯灭痛、感冒通、速尿、利福平、环磷酰胺、乌洛托品、松节油、汞剂、砷等等。镇痛剂可致乳头坏死，避孕药致腰痛-血尿综合征，环磷酰胺致出血性膀胱炎。某些食物引起血尿：大量食入山樱桃可引起血尿。药物引起血尿的原因是：人体对这些药物高度敏感，肾脏血管强烈收缩和通透性增加，因而发生血尿，多与服用上述药物的剂量无关，而与服药人的个人特异体质有关。要确诊血尿是否由服用药物所致，首先要排除其他可引起血尿的疾病，如确系药物过敏，则以后不得再次使用同类药物。4、尿路邻近组织器官病变①急性阑尾炎如炎症波及泌尿系统时可引起血尿。②女性盆腔器官发炎如输卵管炎、盆腔炎、盆腔脓肿也可引起血尿③直肠癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等都可侵犯泌尿系统引起血尿。5、肾内科疾病（肾性血尿）其中以肾小球疾病为最常见，见于各种肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、尿路感染、多囊肾、海绵肾、肾动脉栓塞和血栓形成、肾梗死、肾静脉血栓形成、肾乳头坏死、肾皮质坏死、肾结核、遗传性肾炎及薄基底膜肾病等。6泌尿外科疾病（外科性血尿）泌尿外科疾病几乎均可出现血尿，仅出血程度及出血时间早晚不同而已。泌尿系结石：其中包括肾、输尿管、膀胱或尿道结石泌尿生殖系感染：如肾盂肾炎、肾结核、膀胱尿道炎、前列腺炎等。肾结核有血尿者占90%以上。泌尿系先天畸形：畸形可造成尿路梗阻，梗阻缓解后有少部分患者出现血尿。泌尿生殖系肿瘤：有肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。其他泌尿系疾病：如肾下垂、游走肾、先天性多囊肾等。近年来发现肾血管压迫引起小儿血尿并不少见。左肾静脉被其他血管压迫引起左肾静脉压迫综合症，又称胡桃夹现象。泌尿系损伤：多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。泌尿系异物引起血尿：尿道口异物或膀胱异物可造成血尿，去除异物后血尿即消失。异体肾移植后排异反应。血尿的原因95%以上是由于泌尿系本身疾病所致。发生血尿多以炎症为最常见，约占70%以上，而肿瘤约占20%左右，其他原因占10%。引起血尿最多见的病因是良性病变，如膀胱炎、尿路结石及结核等，但是老年人应特别警惕泌尿系肿瘤。三、血尿的鉴别诊断1、出血部位的分析：根据血尿的来源不同，临床上又可将血尿分为初血尿、终末血尿、全程血尿三种。根据三种不同的血尿情况常可初步提供出血的可能部位。①初血尿：排尿开始有血色，逐步变清，表示病变在前尿道；②终末血尿：排尿开始未见血色，以后才慢慢变深，排尿终末时血色更浓更深，表示出血部位在膀胱颈附近、三角区、前列腺、或后尿道；③全程血尿：血与尿完全混合，从排尿开始至终末，血尿的外观无改变，表示出血部位在肾或输尿管，也可见于膀胱壁病变。尿中含有血丝，表示出血部位在肾或输尿管；若混有血块，说明出血多在肾或膀胱。尿三杯试验有助于判断上述三种血尿，方法十分简单：取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿，第三杯取后段尿。若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初血尿；若第1、2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿；如三杯中均有血尿，称为全程血尿。肾脏病变引起的血尿，多为全程性均匀，常为暗棕色，多伴有肾区钝痛或肾绞痛，如形成血块多为条状。显微镜下多见红细胞管型和其他管型，一般无明显的排尿不适症状，但如伴有膀胱病变则可有排尿不适症状。膀胱病变引起的血尿，伴有排尿不适症状，但肿瘤出血则无明显的排尿不适症状，血尿较鲜红，多为终末血尿，血块不规则。前列腺与尿道病变引起血尿，多伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，血尿为鲜红色；前列腺与后尿道出血时为终末血尿，前尿道出血为尿道滴血。2、内科性血尿与外科性血尿的鉴别：八十年代以来应用相差显微镜观察尿红细胞形态，可以鉴别尿中红细胞是肾内科性或泌尿外科性血尿。具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞大小、色素、形态的变化及异形红细胞数量。用这种检查来鉴别肾小球性血尿与其他原因出血符合率达90％左右。红细胞形态分析将所查红细胞结果分为三种类型均一型红细胞血尿（也叫非肾小球性血尿）：正常红胞大于90％，表示红细胞来自肾小球以外，提示血尿由泌尿外科疾病导致。常见于泌尿系统结石、肿瘤、创伤等，故又叫外科性血尿。变形红细胞血尿（又叫肾小球性血尿）：红细胞形态异常者大于90％，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞。显示红细胞由肾小球漏出，RBC数量800个/ml则有临床意义，提示血尿是因肾小球的病变所导致。所以又叫肾小球性血尿，如肾炎病人的血尿属变形红细胞血尿。混合型血尿：正常和异常红细胞均有，其中哪一类型红细胞大于50％，即是以该类红细胞为主的混合性血尿，提示这种出血不是一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血，如某些IgA肾病患者，在皮肤肌肉血管中有免疫球蛋白沉积，出血也可来自泌尿系黏膜损伤的血管。需指出，红细胞形态分析是作为初筛血尿来源的依据，在此基础上还需要再进一步的检查，如怀疑泌尿道疾病者进行尿路造影、膀胱镜、CT、B超等检查；怀疑肾小球疾病者行肾活检等以确定血尿病因。但仍有少数病人不能明确诊断，此时需定期追踪观察。3、血尿的伴随症状与疾病的关系：⑴无症状，无痛性血尿，儿童多为肾炎，成人、老年人常为泌尿系肿瘤的症状；另见于多囊性肾病。伴蛋白尿或红细胞管型，多见于肾小球肾炎，间质性肾炎；⑵伴有腰腹部剧烈绞痛，多为肾或输尿管结石所致，出血量一般较小；⑶伴腰背顿痛的出血，少量血尿时以结石多见，大量血尿时应考虑肾或肾盂肿瘤；⑷伴有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，若为女性，多为膀胱炎，且症状常可反复发作；中青年男性，则肾结核可能性大；老年男性则应考虑前列腺增生；⑸血尿伴进行性加重的膀胱刺激症状应考虑尿路结核；⑹伴有排尿不畅的血尿，老年男性多为前列腺肥大；中年人则可能为膀胱肿瘤或其它膀胱颈部病变；⑺血尿伴排尿中断，排尿困难，排尿剧痛，多见于膀胱或尿道结石；⑻血尿伴发烧，多为上尿路或前列腺的感染；⑼活动过多或运动后出现血尿，则多为运动性血尿或尿路结石，女性患者可能为肾下垂所致；⑽排精后出现血尿，多为精囊炎