麻醉性镇痛药

1镇痛药Anelgesics2内容一、概述疼痛定义、分类，缓解疼痛的药物，以及镇痛药的定义和分类二、阿片生物碱类镇痛药：吗啡、可待因三、人工合成阿片类镇痛药：哌替啶、芬太尼、镇痛新四、其他镇痛药：罗通定3一、概述（一）疼痛1、定义：因组织损伤或潜在组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。42、分类1）按疼痛发生部位分躯体痛内脏痛神经性痛2）按疼痛的程度、快慢和感觉的范围分急性锐痛慢性钝痛特点：锐痛、快、局部例子：创伤、心肌梗死、癌症疼痛特点：钝痛、慢、弥散例子：关节痛、痛经、头痛5（二）缓解疼痛的药物镇痛药解热镇痛抗炎药局部麻醉药全身麻醉药抗抑郁药对某些特殊疼痛状态有效的药物：卡马西平——三叉神经痛6（三）镇痛药1、定义：作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉，而对其它感觉无影响，并保持意识清醒的药物。2、分类：阿片生物碱类镇痛药----吗啡、可待因人工合成类镇痛药----度冷丁、芬太尼、美沙痛、镇痛新、安那度、曲马朵7二、阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱按化构可分两大类：一类为：菲类：如吗啡、可待因二类为：异喹啉类：如罂粟碱，无镇痛作用，但具有松弛平滑肌、舒张血管的作用。8（一）吗啡1、来源：吗啡是阿片中的主要生物碱，含量高达10%。91)3位-OH的H被-CH3取代，中枢抑制作用↓。如：可待因2)3位和6位-OH的H同时被-COCH3取代，中枢抑制作用↑。如：海洛因3)17位的-CH3被-CH2CH=CH2取代，则变为吗啡受体的部分激动药，如：丙烯吗啡。若同时将6位的-OH变为=O，则变为吗啡受体的完全拮抗药，如：纳洛酮2、构效关系10药物3位6位17位镇痛R1R2R3作用吗啡-OH-OH-CH3+++可待因-OCH3-OH-CH3++海洛因-COCH3-COCH3-CH3++++丙烯吗啡-OH-OH-CH2CH=CH2部分激动剂纳洛酮-OH=O-CH2CH=CH2吗啡拮抗药吗啡衍生物的构-效关系113、药动学可透过胎盘，进入胎儿体内，部分药物可经乳汁排泄，哺乳期妇女、孕妇禁用。4、作用与用途作用机制：通过兴奋体内不同部位的阿片受体产生药理作用。12阿片受体分布与功能：①丘脑内侧、第三脑室、导水管周围灰质、脊髓胶质区功能：与疼痛的感觉与感受有关兴奋→降低疼痛刺激的传入，影响疼痛的整合及感受→疼痛↓②边缘系统及蓝斑核功能：与情绪及精神活动有关兴奋→可消除疼痛引起的情绪变化，产生欣快、舒服感→成瘾13③中脑盖前核功能：与缩瞳有关兴奋→瞳孔缩小④延脑孤束核功能：与咳嗽、呼吸、交感N张力有关。兴奋→功能↓，咳嗽↓、呼吸↓⑤延脑孤束核、脑干极后区、迷走N背核及肠肌功能：与胃肠活动有关兴奋→恶心呕吐，胃肠张力↑，蠕动↓14痛觉的产生痛感→初级感觉N原→兴奋性递质（P物质、谷氨酸等）→与相应受体结合→将痛觉冲动传入中枢，产生痛觉15体内抗痛系统•内阿片肽与吗啡受体组成脑内抗痛系统。•正常只有约30%的吗啡受体被激活，维持正常痛阈值。镇痛原理内阿片肽激动感觉神经末梢的阿片受体→突触前抑制→P物质释放↓，内阿片肽作用于突触后膜的阿片受体→突触后膜超极化痛觉冲动向中枢传递→中枢性镇痛1617①中枢N系统的抑制作用Ⅰ、镇静、镇痛a.特点：强大、持久。b.机制：兴奋丘脑内侧、第三脑室、导水管周围灰质、脊髓胶质区吗啡受体→阻止P物质释放→痛觉冲动传入中枢↓→镇痛。兴奋边缘系统及蓝斑核吗啡受体→镇静、欣快感→消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪→使疼痛更易于耐受（成瘾）。4、作用与用途18c.用途：其它镇痛药无效的急性锐痛心肌梗塞引起的心绞痛强大的镇痛作用镇静作用→心绞痛的恐惧情绪↓扩张血管→回心血量↓→心脏负担↓原理19Ⅱ．抑制呼吸a.特点：强b.原理：(+)延脑孤束核阿片受体→(-)延脑孤束核呼吸中枢→呼吸中枢对CO2的敏感性。b.用途：心源性哮喘抑制呼吸→呼吸由浅快变为深慢镇静→恐惧情绪↓扩张血管→回心血量↓→心脏后负荷↓→肺淤血现象↓原理20Ⅲ．镇咳--强a.原理：激动延脑孤束核阿片受体→抑制咳嗽中枢。b.用途：其它药物无效的无痰剧烈干咳，应选用可待因。Ⅳ．催吐a.原理：激动延脑孤束核阿片受体→兴奋催吐化学感受区→恶心、呕吐21Ⅴ、缩瞳—兴奋动眼N的缩瞳核，使瞳孔缩小，中毒时可产生针尖样瞳孔。瞳孔扩大正常瞳孔针尖样瞳孔22②对平滑肌的影响Ⅰ．胃肠平滑肌—止泻及便秘作用。a.原理：①胃肠张力↑，蠕动↓；②回盲瓣及肛门括约肌张力↑，结肠蠕动↓；③抑制消化液分泌④抑制便意反射b.用途：非细菌性腹泻。用复方樟脑酊23Ⅱ．其它平滑肌胆道括约肌张力↑→胆绞痛气管平滑肌张力↑→哮喘膀胱括约肌张力↑尿潴留促进垂体抗利尿素释放对抗催产素对子宫的兴奋作用→延长产程24③心血管的影响扩张血管（外周与中枢）体位性低血压颅内压↑原理：兴奋延脑孤束核的吗啡受体使交感N兴奋性抑制血管运动中枢促进体内组胺的释放255、不良反应1）一般反应：恶心、呕吐←激动延脑孤束核阿片受体而兴奋催吐化学感受区呼吸抑制←激动延脑孤束核阿片受体，(-)延脑孤束核呼吸中枢，从而降低呼吸中枢对CO2的敏感性。嗜睡←兴奋边缘系统及蓝斑核阿片受体而产生眩晕←扩张外周血管引起体位性低血压便秘←抑制胃肠道平滑肌和抑制消化液分泌和抑制排便反射排尿困难←提高膀胱括约肌和促进垂体抗利尿素释放262）成瘾性a.产生机理：负反馈机制→内阿片肽释放↓→耐受性蓝斑核(阿片受体和α2受体）放电↑b.治疗方法：替代递减疗法←美沙酮戒断症状←地西泮配合东莨菪碱、可乐定273）急性中毒a.症状：中枢抑制，呼吸、循环衰竭，瞳孔缩小。b.致死原因:呼吸衰竭。c.救治原则：对症处理，吸氧（95%氧气）中枢兴奋药：尼可刹米纳络酮禁忌症：临产妇、哺乳期、支哮、肺原性心脏病28可待因1、来源：阿片(0.5%)2、药动学：口服易吸收，脱甲基后为吗啡而产生作用；3、作用：镇痛——吗啡的10%镇咳——吗啡的25%4、用途：中等程度的疼痛、无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽。5、不良反应：较吗啡低，呼吸抑制较轻，无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等。29三、人工合成的镇痛药包括：度冷丁、芬太尼、镇痛新等30度冷丁（哌替啶）（一）作用、用途1、镇静镇痛1)特点：迅速、维持时间短；成瘾性吗啡不对抗催产素对子宫的兴奋作用→不延长产程。不引起便秘。无缩瞳作用。312)用途：(1)各种锐痛(2)麻醉前给药(3)人工冬眠(4)分娩止痛2．抑制呼吸—治疗心性哮喘3．其它：扩张外周和脑血管、收缩气管、抑制肠蠕动等。32（二）不良反应1．一般反应：眩晕、恶心、呕吐、口干等2．体位性低血压3．成瘾性4．急性中毒以中枢抑制为主，但有部分病人会出现阿托品样症状—兴奋、惊厥，可用巴比妥类药对抗。禁忌症：支气管哮喘、肺源性心脏病33芬太尼（一）作用特点：1、显效快2、作用强镇痛吗啡3、维持时间短吗啡4、成瘾性小吗啡34(二)用途：1、各种剧痛、手术止痛。用于外科手术时与全麻药或局麻药合用麻醉药用量↓。2、用于内窥镜检查、造影、严重烧伤的清创或换药。与抗精神病药氟哌啶醇合用35(三)不良反应除与度冷丁相似，尚可引起肌肉强直，可用纳络酮对抗。iv过快→呼吸抑制，应注意。禁忌症：支气管哮喘、脑外伤、颅脑内压增高引起的昏迷、重症肌无力。36镇痛新（喷他左辛）（一）作用特点1、镇痛吗啡（1/3）2、抑制呼吸吗啡（1/2）3、优点：成瘾性少4、其它：对胃肠平滑肌、子宫平滑肌的作用与度冷丁相似；375、兴奋心血管系统心率↑、血压↑，对冠心病患者，iv能提高平均主动脉压、左室舒张末期压→心脏作功量↑。与提高血浆中NA的水平有关。二、用途各种急慢性剧痛38（三）不良反应1、恶心、呕吐、眩晕、出汗2、抑制呼吸、BP↑、心率↑，少数尚可引起焦虑、恶梦、幻觉等。纳络酮可对抗其呼吸抑制的毒性。39四、其他镇痛药：罗通定（延胡索乙素）（一）作用特点：1、镇痛度冷丁，解热镇痛对锐痛效差，对慢性钝痛效好；2、有镇静催眠作用3、成瘾性少，对呼吸影响少。40（二）用途1、慢性钝痛（外周）及内脏钝痛2、痛经及分娩止痛。41常用镇痛药的作用比较药物镇镇止抑制成瘾呕痛静咳呼吸性吐吗啡+++++++++++++++可待因+++++++度冷丁+++—++++++芬太尼+++++—+++++++镇痛新+++—+±+美沙酮++++—+++++罗通定++—±—±42药名临床应用吗啡其它镇痛药无效的锐痛、心性哮喘、心绞痛、止泻。可待因中等程度的疼痛、无痰干咳度冷丁各种锐痛、心性哮喘、分娩止痛、人工冬眠、麻醉前给药。芬太尼各种剧痛、麻醉辅助用药。镇痛新各种慢性剧痛、术后止痛。美沙酮创伤、手术、晚期癌症等剧痛、吸毒成瘾者。罗通定慢性钝痛、内脏疾病引起的钝痛。常用镇痛药的用途43小结1、掌握吗啡镇痛的作用部位、作用、作用机制、用途、不良反应及不良反应机制；2、了解其它镇痛药。预习•解热镇痛药•利尿药