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竹溪县人民医院凌玉春2016年6月主要内容什么是危重病人1危重病人的共同特征2如何管理危重病人3生命体征不稳定病情变化快两个以上器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命危重病人？重、快、虚弱、死亡！共同特征卧床意识障碍生命体征进食仪器各种管道护理病情观察院内感染心理护理皮肤护理如何管理危重病人6病情观察的意义视听护理听嗅触叩工具治疗康复7勤巡视勤观察勤询问勤思考勤记录病情观察方法直接法间接法观察病人的顺序：从上往下生命体征判断意识留置管道几根引流管静脉用药如肠内营养管刀口敷料皮肤疾病不同，观察的侧重点有所不同10生命八征治疗后反应外伤失血量心理状态一般情况病情观察的内容中心静脉压一般情况1234姿势与体位饮食与营养面容与表情呕吐物与排泄物常见的典型面容急性面容慢性面容病危面容贫血面容表现为面色潮红、兴奋不安、鼻翼扇动、呼吸急促、口唇疮疹、表情痛苦等，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。表现为面肌消瘦、面容枯槁、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人表现为双颊紫红气短、口唇发绀、见于风湿性心脏病病人表现为面色苍白、唇舌及结膜色淡、表情疲惫乏力、心慌见于各种类型贫血病人。二尖瓣面容呕吐物颜色气味呕吐物的观察鲜红色—急性大出血时咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢黄绿色—胆汁反流入胃暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状普通呕吐物—酸味胃内出血者—碱味含有大量胆汁—苦味幽门梗阻—腐臭味肠梗阻—粪臭味有机磷农药中毒—大蒜味生命“八征”体温T脉搏P呼吸R血压BP温度高低、热型及其伴随症状。观察脉搏频率、节律和强弱。呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＝(舒张压十1／3脉压差）＞70mmHg“稳”“准”“快”生命“八征”神志C瞳孔A尿量U皮肤黏膜SGCS评分表1不能活动2刺痛肢伸1不能发声3刺痛肢屈2只能发声1不能睁眼4躲避刺痛3语无伦次2刺痛睁眼5刺痛定位4回答错误3呼唤睁眼6遵嘱活动5回答正确4自动睁眼评分运动反应评分言语反应评分睁眼反应正常异常多尿少尿无尿正常尿量1000-2000ml大于2500ml＜400mL＜100mL皮肤粘膜颜色有无出血温度皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛性出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）中心静脉压适应症中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。概念正常值脱水、失血、血容量不足、各类重症休克、急性心力衰竭和低排综合征危重病人或体外循环手术时。成人5-12cmH2O,小儿3-10cmH2OCVP临床意义血压CVP意义处理原则低低血容量不足补充血容量正常低心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量低高心功能差，心排出量减少强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用血扩管药正常高容量血管收缩过度，肺循环阻力增加控制补液，用血管扩张药扩张容量血管及肺血管低正常容量血管过度收缩，血容量不足或已足，心排血功能减低强心，补液试验，血容量不足时适当补液测量中心静脉压的装置心理状态的观察治疗后反应的观察外伤患者失血量估算病情观察中心静脉导管护理呼吸机使用人工气道吸痰其他管道的维护仪器管道护理中心静脉导管护理严格无菌操作提高医护人员手卫生的依从性注意事项：局部换药、观察，更换输液装置、冲管、测压、拔管标识预防呼吸机相关性肺炎机械通气的监测人工气道的固定、湿化吸痰监测气囊压力使用呼吸机的护理呼吸机无创通气人工气道吸痰注意事项吸痰指征目的定义保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接保持呼吸道通畅，便于清除气道内分泌物；纠正患者的缺氧状态，改善通气功能咳嗽，湿罗音，气管压力升高，动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征.无菌操作、压力、时间、吸氧、再吸痰、湿化、病情观察、预防误吸其他管道维护解释判断位置正确避免感染固定合理、防止非计划性拔管标识清晰危重病人皮肤护理1、患者转入ICU病室时，应进行全身皮肤护理交接。2、评估患者存在的压疮的风险。3、准确填写入院压疮风险评估表。4、根据压疮风险评估的结果，选择相应的预防措施。5、压疮预防措施。危重病人的心理护理关心解释生理需要有效沟通谈论自己信任危重病人的常见风险误吸压疮烫伤坠床非计划性拔管突发事件危重患者的保护性约束解释评估使用观察消毒隔离方面有健全的消毒隔离工作制度有合格的防护用品医用耗材等产品符合要求定期对消毒剂的浓度有效性进行监测各治疗室清洁区、污染区分区合理规范执行手卫生多方位、广渠道宣传手卫生院内感染——手卫生的再认识理念和思想上的误区感染发生的不可控认识除手术时，手卫生与医院感染关系不是特别大只要上足量、高档次抗生素就可以控制医院感染洗手设施、用品及速干手消毒剂成本高不带来经济效益给医务人员增加了工作量以下情况必须洗手：摘出手套后；诊查患者前后；接触病人体液或分泌物及污染器具后，有耐药菌或可能污染环境或传染其他患者时；进行介入性操作前后；标准预防：把所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物等均视为有传染性，进行隔离预防。ICU常见院内感染呼吸机相关性肺炎（VAP）尿路感染（UTI）中心静脉导管相关性感染（CVC）手术切口感染（SSI）插管前的预防措施插管时的预防措施插管后的预防措施导尿管相关尿路感染预防措施危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用。在今后工作的日子里：时刻保持高昂的斗志，用娴熟的技能、缜密的思维、敏锐的观察力、优质的护理服务，为病人保驾护航，做一名优秀的白衣天使！