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猩红热(Scarletfever)董丽娟首都医科大学附属北京儿童医院概论猩红热是A组乙型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑。少数患者病后可出现变态反应性心、肾、关节损害。主要通过呼吸道飞沫传播或直接密切接触传播。病原学链球菌为革兰阳氏球菌，可分为三类。①甲型（α）溶血性链球菌：为条件致病菌；②乙型（ß）溶血性链球菌：引起人和动物感染；③丙型（r）链球菌：为条件致病菌。病原学（续）乙型溶血性链球菌，又可分为A―H和K―V共20组，而致病的绝大多数是A组，少数是B组。A组乙型溶血性链球菌也称化脓性链球菌。猩红热是由A组乙型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。病原学（续)A组乙型溶血性链球菌的致病力来源于细菌本身及其产生的毒素和蛋白酶类。细菌产生的毒素有：①致热性外毒素，即红疹毒素。该菌能产生A、B、C、D四种抗原性不同的致热性外毒素，其抗体无交叉保护力，均能致发热和猩红热皮疹；②溶血素，有溶解红细胞、杀伤白细胞、血小板以及损伤心脏的作用，可分为O和S两种溶血素。该菌产生的蛋白酶有5种①链激酶；②透明质酸酶；③链道酶；④菸酰胺腺嘌呤二核苷酸酶；⑤血清混浊因子。病原学（续)A组乙型溶血性链球菌在体外的生活力较强，在痰液、脓液和渗出物中能生存数周。但对热及干燥抵抗力不强，56℃30分钟及一般消毒剂均能将其杀灭。流行病学传染源：患者和带菌者。猩红热自发病前24小时至疾病高峰时期传染性最强。A组乙型溶血性链球菌引起的咽峡炎患者，排菌量大且不易被重视，也是重要的传染源。传播途径：主要经空气飞沫传播（呼吸道）伤口或产道传播（少）细菌污染的日用品、器具、书籍及食物等间接经口传播。流行病学（续）易感人群：普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免疫和抗毒素免疫。抗菌免疫可抵抗同型菌的侵犯，但对不同型的链球菌感染无保护作用。由于红疹毒素有5种血清型，其间无交叉免疫，若感染另一种红疹毒素的A组链球菌仍可再发病。流行特点：季节全年均可发生，但冬春季多，夏秋季少。年龄任何年龄均可发生，但以儿童为最多见，特别易发于幼托单位及小学。发病机制与病理解剖猩红热的临床表现主要由化脓性、中毒性和变态反应性病变综合而成，并引起相应的病理改变。（一）化脓性病变（二）中毒性病变（三）变态反应性病变临床表现潜伏期为1—7天，一般为2—5天。临床表现差别较大，一般分为4个类型，即普通型、脓毒型、中毒型和外科型。各型预后不尽相同。普通型：大多数患者属于此型。临床表现可分为三期⑴前驱期；⑵出疹期；⑶恢复期（脱皮期）。临床表现（续）发热：多为持续性，体温一般在38~39℃之间，可伴有头痛、纳差、全身不适等中毒症状。咽峡炎;表现为咽痛、吞咽痛，口腔黏膜充血，扁桃体发炎并可有白色化脓性渗出物。舌质红，舌乳头红肿呈杨梅状，称“杨梅舌”。颈部及颌下淋巴结肿大可有压痛。临床表现（续）皮疹:发热后24小时内开始出现皮疹，始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身；典型的皮疹呈弥漫性猩红色针尖大小点状疹（鸡皮疹），可有痒感。皮疹间皮肤一片潮红，用手指按压后呈白色，数秒钟后恢复原状（指压痕阳性）。皮肤皱褶处如颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等处的皮疹密集、色深、形成线条，称为线状疹（又称帕氏线）。如颜面潮红，但无皮疹，口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白，称为口周苍白圈。临床表现（续）恢复期（脱皮期）：多数情况下，皮疹于48小时达高峰，然后按出疹顺序开始消退，2~3天退尽，但重者可持续一周左右。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明显，可呈片状脱皮，手、足掌、指（趾）处可呈套状，而面部、躯干常为糠屑状。疹退及脱皮后无色素沉着。临床表现（续）根据临床表现及病情轻重不同可分为下列类型：1.普通型：2.轻型:起病时无明显症状，或有低热。轻度咽痛，皮疹稀少，消退较快，脱屑较轻。3.脓毒型：咽峡炎很显著，渗出物多，往往形成脓性假膜，局部粘膜可坏死而形成溃疡。附近组织化脓性炎症，如化脓性颈淋巴结炎，还可引起败血症。4.中毒型：全身中毒症状明显，易并发心肌炎、肝脏损害、甚至发生感染性休克。5.外科型：包括产科型，病原菌从伤口或产道侵入而致病，皮肤伤口周围细小皮疹，后波及全身。临床表现（续）并发症：淋巴结炎中耳炎败血症心肌炎风湿热急性肾小球肾炎……实验室检查血常规：白细胞总数及中性粒细胞均增高，重时中性粒细胞内可出现中毒颗粒。尿常规：如合并肾炎时可有改变。细菌培养：可用咽拭子或其他病灶分泌物培养溶血性链球菌。血清学检测：可用免疫荧光法检测咽拭子涂片进行快速诊断。恢复期（感染后2－3周）血清抗链球菌溶血素O抗体（ASO）升高，可持续至病后数月至一年左右。诊断根据流行病学史、特征性临床表现（急性发热、咽峡炎、杨梅舌、鸡皮疹、指压痕、帕氏征等）、实验室检查（血白细胞升高）即可作出临床诊断。咽拭子培养阳性可确诊。发热伴皮疹皮疹是儿科疾病的常见体征，不同疾病的前驱表现，皮疹形态、分布、出疹和退疹的演变过程均不相同。发热与皮疹的关系能为疾病的诊断提供线索，如前驱期长短、发热时间以及出疹时间，出疹顺序以及伴随情况、皮疹形态以及演变经过等。发热伴皮疹的诊断思路发热伴皮疹常是儿科临床诊断疾病的重要线索，可从以下几方面考虑。发热与皮疹的关系：水痘常见于发热的第一天，猩红热一般在第二天出疹，天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常见于发热第四天，斑疹伤寒出疹常在病程第五天，伤寒则在病程第6天左右才出现玫瑰疹。“水红花麻斑伤”皮疹形态：麻疹为斑丘疹，斑疹伤寒多表现为红色斑疹，猩红热皮疹是在皮肤充血的基础上密布细小的丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑。1.麻疹：发病早期有明显的卡他症状及口腔颊粘膜上有麻疹粘膜斑，发热后三天出疹，疹间有正常皮肤，疹退后留有色素沉着。鉴别诊断鉴别诊断（续）2.风疹：是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，发热、红色斑丘疹和耳后/枕后淋巴结肿大。3.幼儿急疹：通常于发热第3－5日出诊，疹出热退。皮疹消退后不留色素沉着，亦无脱皮。通常无淋巴结肿大。鉴别诊断（续）4.水痘：是由水痘－带状疱疹病毒引起的急性传染病，传染性很强，以斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在为其主要临床特点。鉴别诊断（续）5.药物疹：有药物史，皮疹为多形性，也可有猩红热样皮疹，感染中毒症状轻微，无咽部症状。停药后症状减轻，抗生素治疗无效，抗过敏和激素治疗有效。6.金黄色葡萄菌感染：也可发生猩红热样皮疹，杨梅舌等，鉴别需依靠细菌学检查。鉴别诊断--流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起经呼吸道传播的化脓性脑膜炎。主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑和脑膜刺激征。发病数小时后皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，分布不均，多少及大小不等，开始为鲜红色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。几种常见发热出疹性疾病鉴别麻疹风疹幼儿急疹猩红热病原麻疹病毒风疹病毒疱疹病毒6链球菌潜伏期7—14天14—21天7—14天2—5天前驱期3天1天3—4天1天症状重高热轻低热轻高热明显高热特征科氏斑耳后淋巴结肿大热退诊出草莓杨梅舌、帕氏线皮疹斑丘疹较麻疹轻少融合红斑疹丘疹血象正常正常正常白细胞高病程10—14天2—3天4—6天7—14天猩红热与其他出疹性疾病的鉴别结膜炎咽痛麻疹粘膜斑出疹时间皮疹特点麻疹+++发热3-4天红色斑丘疹，由耳后开始风疹±±̶发热1-2天淡红色斑丘疹，由面部开始幼儿急疹̶̶̶̶̶热骤降出疹散在，玫瑰色，多位于躯干猩红热±+̶发热1-2天全身针尖大小红疹，疹间皮肤充血，口周苍白圈药物疹̶̶̶用药时出疹多形性，停药后疹退传染性单核细胞增多症̶+̶发病4-6天出疹斑疹、丘疹或猩红热样斑疹治疗①一般治疗：病人进行呼吸道隔离（至少隔离7天），强调卧床休息。以免劳累发生变态反应性并发症。②病原治疗：青霉素G为首选药物，青霉素过敏者可改用第一、二代头孢菌素，也可选大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。疗程为7－10日。③并发症治疗：化脓性并发症时加大青霉素剂量，风湿热者抗风湿，并发急性肾炎按急性肾炎处理。预防1.隔离患者：至少7天，应填报传染病报告卡，属乙类传染病。对密切接触病人的易感儿需检疫一周，对体弱者可服用阿莫西林或头孢菌素2－3天。2.减少接触，流行期避免去拥挤的公共场所，注意室内通风、维持空气清新。3.早期、足疗程治疗猩红热，可有效地预防风湿热及急性肾小球肾炎的发生。猩红热典型病例（1）4岁男孩，发热、咽痛3天伴皮疹2天。呈现特征性口周苍白圈，舌乳头突出呈草莓状外周血象白细胞19×109/L，中性粒细胞82%弥漫性红斑，上有鸡皮样丘疹猩红热典型病例（2）7岁男孩。出皮疹1周，其间曾有明显咽痛及短暂发热，口服清热解毒中药后缓解，近几日出现手掌脱屑，表现为较厚的手套样脱屑。猩红热典型病例（3）此患儿早期有典型的猩红热临床表现，经正规抗菌治疗10天后，恢复期指端轻度手套样脱屑。猩红热不典型病例9岁女孩，发热（38℃）1天即退，咽部轻度充血，皮疹稀少色淡，不到2天消失。1周后在体部有轻微脱屑。出现脱皮后才回顾性诊断猩红热。