我如何进行肺复张 杜斌

我如何进行肺复张北京协和医院杜斌病例摘要64岁男性SLE–发热1年,ANA1:320(+)突发喘憋,呼吸困难–气管插管–机械通气呼吸机条件呼吸机模式–PSV:PS20,PEEP10,FiO21.0氧合–SpO294%进行肺复张的原因ARDS诊断明确–氧合较差无法预测患者对肺复张的反应–早期反应较好–肺外源性反应较好反应并非全或无肺复张操作(1)肺复张–模式选择:PSV–参数设置:开放压50cmH2O•PS25,PEEP25–持续时间:1min反应–氧合:SpO294%100%肺复张操作说明(1)肺复张标准操作镇静和(或)肌松模式PCV–PC恒定为15或20cmH2O–初始PEEP设定为30cmH2O肺复张操作说明(2)为何未使用PCV–部分患者无法耐受高PEEP:呛咳,烦躁开放压为何选择50cmH2O–对患者循环系统稳定性的评价PEEP为何设定为25cmH2O–TaemaHorus4持续时间为何选择1min–对患者循环系统稳定性的评价肺复张操作(2)FiO2SpO21.0100%0.7100%0.596%肺复张操作说明(3)肺复张标准操作FiO2维持1.0判断肺开放标准(塌陷肺泡5%)–PaO2/FiO2400–PaO2/FiO2300–PaO2+PaCO2400肺复张操作说明(4)为何要降低FiO2?–按照标准操作要求,需要频繁检查血气以确定肺开放–降低FiO2后,可以通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果–可能无法达到肺完全开放的标准肺复张操作(3)开放压PSPEEPSpO250252596%55302597–98%60352599%60cmH2Ox30sec,BP119/80PS20,PEEP16,SpO295%肺复张操作说明(5)PCV和CPAP进行肺复张时开放压不同–初始PEEP为30cmH2O–开放压相差15–20cmH2O开放压力有无上限?–开放压力60cmH2O的安全性–肺复张操作对循环的影响–开放压力越高,持续时间越短肺复张所需的压力正常潮气量通气也能使肺组织复张但是,大部分肺组织可能仍未充分复张–在有限的吸气时间内–在目标气道峰压水平由于–塌陷肺泡表面液体的粘滞性–这些肺单位较高的表面张力–间质组织的限制塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张健康肺需要多少开放压及时间跨肺压30cmH2O可以使不张的健康肺泡开放–GreavesetalJAP1990即往健康的患者接受20min全麻后,需要肺泡峰压40cmH2O持续7–15sec使肺泡开放–byRothenetalBrJAnaesth1993,1998肺复张开放压力为40cmH2O时,消除肺不张需要的时间常数为2.6sec–RothenetalBrJAnaesth1999健康肺需要多少开放压及时间因此,对于既往健康的患者大多数肺不张可以在7–8sec内复张动物肺需要多少开放压及时间猪的ARDS模型中,气道峰压55cmH2O持续5–10min,可使塌陷的肺泡开放–SjosrandetalICM1995盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中,为最大限度地使肺泡复张–PEEP40cmH2O,PC20cmH2O,Ppeak60cmH2O,I:E1:1,RR10bpmx2minutes–FujinoetalAJRCCM1999动物肺需要多少开放压及时间采用CPAP40cmH2O持续40sec–仍无法完全复张为使肺泡完全复张–需要多次(2–5)肺复张操作–甚至需要峰压60cmH2O患者肺需要多少开放压及时间ARDS患者需要气道峰压46cmH2O以使塌陷的肺泡复张•GattinonietalAJRCCM1986CPAP35–40cmH2O持续30–40sec–在开始肺保护性通气策略之前–脱离呼吸机时•AmatoetalNEJM1998患者肺需要多少开放压及时间一名感染性ARDS患者–最初CPAP40cmH2O持续40sec未能成功–PEEP40cmH2O,PCV20cmH2O,I:E1:1,RR10bpm持续2min得以使肺泡完全复张•MedoffetalCCM2000患者肺需要多少开放压及时间上述病例中CPAP失败,而PCV获得成功的事实说明了肺复张操作时压力和时间的关系•FujinoetalAJRCCM1999•MedoffetalCCM2000压力和时间两个参数间的关系尚待阐明–获得最佳效果–确保安全性肺复张操作(4)PS35,PEEP25x90sec,SpO299%DecrementalPEEPPSPEEPSpO2182098%181897–96%181695–94%肺复张操作说明(6)等待多长时间才能降低PEEP?–改变PEEP后氧合稳定需要20–30min•增加PEEP而非降低PEEP–在降低PEEP时通常等待时间较短•3–5min?肺复张操作(5)肺复张–PS35,PEEP25x2min肺复张后呼吸机设置–PS18,PEEP20生命体征–HR104bpm–BP108/74(86)mmHg–SpO298%总结:肺复张当氧合维持困难时,需要进行肺复张–无论病程早晚–无论病因如何PCV优于CPAP–开放压60cmH2O时需要缩短复张时间递减PEEP以确定闭合压