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—泌尿外科朱英飞BPH患者的教学查房病史汇报患者葛孙XX，男，63岁,排尿困难2年余，伴有排尿迟缓，射程缩短，排尿无力，分叉，尿后滴沥不成线，于2014-10-15拟“前列腺增生”收住入院。入院时生命体征：T36.7℃P74次/分R17次/分BP130/70mmHg。入院时患者情绪稳定，ADL评定一级，检：膀胱无充盈，阴囊大小正常。肛检：前列腺二度增生，中央沟浅，质地中等。表面无明显节结扪及，无压痛。入院后完善各项常规检查，于2014-10-16在腰麻下行“经尿道前列腺电切术”。于11：45返回病房，双下肢活动、感觉功能未恢复，病史汇报术后带回留置导尿管（三腔），予膀胱持续冲洗，冲洗出液体无明显血性，右颈内静脉置管在位，固定妥，输液通畅，术后医嘱予一级护理、禁食、心电监护、吸氧3升/分，去枕平卧12小时及抗炎、护胃、止血、补液等治疗。患者血压、脉搏平稳，16：00停心电监护，双下肢活动、感觉功能恢复好。术后第二天肛门排气，改进半流质后无不适。保持膀胱冲洗通畅，无明显膀胱痉挛发生，查房教案时间：2014、1、31主查职称：朱英飞（主管护师）内容：前列腺电切术的护理学时数：1.5查房目标：通过本次查房，参加的实习生掌握前列腺电切术前后的护理，重点掌握膀胱冲洗的护理。重点分析：（1）前列腺切除术后的主要护理诊断及护理措施（2）前列腺切除术后膀胱冲洗的护理（3）如何预防和减轻膀胱痉挛的发生（4）前列腺切除术后并发症的观察拟提问题：(1）如何做好膀胱冲洗的护理？(2）如何观察膀胱痉挛的症状，如何预防和减轻症状?(3)TUPS的临床表现及应急处理措施？（4）对于TUP-P术后病人如何做好健康宣教？通过本次查房，使全体学生进一步认识了前列腺增生症的病因、病理及临床表现、诊断及治疗方法。掌握了TUP-P术后膀胱冲洗的护理，膀胱痉挛症状的观察和预防、处理措施，了解了TUP-P术后并发症的观察和应急处理措施,特别是提高了实习学生及带教老师的综合素质，提高教学质量。重约20克,膀胱下面,包绕着连接膀胱的近端尿道。什么是前列腺?定义前列腺增生症是老年男性常见疾病。从病理讲细胞增多是增生，细胞增大为肥大，前列腺增生是细胞良性增多，不是肥大，所以称为前列腺增生。一般男性35岁以上均有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状，称前列腺增生症。病因前列腺增生必备条件是高龄和有功能的睾丸。有以下几种学说：双氢睾酮学说、雄-雌激素协同学说、胚胎再唤醒学说、干细胞学说、间质-上皮相互作用学说。其中双氢睾酮的作用最受重视，各种抗雄激素疗法以此为理论基础。尿道伸长,变窄,阻力增大机械性梗阻前列腺内α受体增加,活性增加平滑肌紧张,前列腺张力增大下一页前列腺增生动力性梗阻病理上页膀胱结构和功能改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿迟缓尿线细、无力排尿费力尿终滴沥急、慢性尿潴留充盈性尿失禁输尿管返流肾积水肾功能受损继发尿路感染和结石前列腺增生的临床表现1、尿频尿急：早期症状最突出的是尿频尿急，以夜间最突出。发生尿频的原因系由于膀胱颈部充血，残余尿中轻度感染，刺激膀胱口部所致。尿急多由膀胱炎症引起。2、进行性排尿困难：开始表现为排尿等待及排尿无力，继而尿流变细、中断，甚至出现尿潴留。3、尿失禁：常为晚期症状，最易发生在患者入睡时，由于盆底肌肉松弛而出现尿失禁。增大的腺体一方面造成排尿困难，但另一方干扰了膀胱口括约机制，也可以发生尿失禁。前列腺增生的临床表现4、血尿：主要由膀胱炎症及合并结石时出现。常为镜下血尿，如果为腺体表面的血管扩张破裂时可引起肉眼血尿。出血量大，而发生尿道内血块堵塞致急性尿潴留。5、急性尿潴留：前列腺增生症中60%的病例可出现。在受寒、运动剧烈、饮酒或食入刺激性强的食物后未能及时排尿，引起肥大的腺体及膀胱颈部充血、水肿而产生尿潴留。急性尿潴留！良性前列腺增生症的并发症尿液堵在膀胱内不能排出需急诊插导尿管泌尿道感染由于排尿困难，梗阻后残余尿增多，而这些残余尿为细菌生长提供了良好的条件。症状可表现为尿频、尿急、即排尿困难加重，并伴有尿痛。常见的感染有前列腺炎、膀胱炎、附睾炎及肾盂肾炎。膀胱结石•BPH引起下尿路梗阻，导致尿潴留，尿液中的小晶体及其它小颗粒都会在膀胱内积聚而逐渐形成结石。•膀胱残余尿易继发感染，更促进结石形成。憩室BPH引起长期的排尿困难使膀胱逼尿肌增厚，长期梗阻得不到解除，膀胱内压力持续增高，就会逐渐形成憩室。充溢性尿失禁下尿路梗阻，膀胱内压力逐渐增高，一定时候尿液就会不由自主地从尿道口流出。疝气BPH引起排尿困难而使排尿时腹腔内压力增高，从而引起老年男性腹股沟斜疝和直疝肾功能不全•BPH最为严重的并发症之一。•由于BPH造成的膀胱内压力增高，导致输尿管和肾脏积水，并最终导致慢性肾功能不全。辅助检查1、B超检查：可测量前列腺体积、内部组织结构是否突入膀胱。经直肠超声检查更为精确，经腹壁超声可测量残余尿量。2、尿动力学检查3、血清前列腺特异性抗原（PSA）测定•检查前列腺增生是否已造成尿流受阻尿流率：是指单位时间内尿液通过尿道被驱逐出体外的体积，单位以毫升/秒。即单位时间内在膀胱压力下所排出的尿量。最大尿流率＜15ml/s，说明排尿不畅。10ml/s则梗阻严重，必须治疗。尿动力学检查前列腺增大，表面光滑、质韧、有弹性，中间沟消失或隆起直肠指检药物治疗是首先的治疗方法治疗良性前列腺增生症的药物有三大类:1.5还原酶抑制剂2.阻滞剂3.植物药保列治针对病因的药物，通过治本而治标。通过缩小肥大的前列腺，从而缓解症状，减轻尿流梗阻，长期服用可以减少发生急性尿潴留的发生率，减少手术的危险性。如保列治5还原酶抑制剂•阻滞剂的作用是松弛尿道，改善排尿障碍的症状•阻滞剂对改善症状效果良好，起效比较快•但是不能缩小前列腺体积，也不能减少发生急性尿潴留及手术的危险性阻滞剂如坦索罗辛手术治疗对于前列腺增生症，残余尿经常超过60ml或发生尿潴留及感染的病人，外科手术仍是重要的有效的方法。主要的手术方法主要有以下几种：(1)经尿道前列腺电切术(TURP)，适用于腺体重量在60g不愿行开放性手术或有严重合并症而不耐受开放性手术者。是目前是外科治疗前列腺增生的金标准。(2)耻骨上经膀胱前列腺摘除术，适用于膀胱有合并症者。(3)耻骨后前列腺切除术，适用于单纯性前列腺增生腺体体和较大者。(4)耻骨后尿道外前列腺切除术(即Madigan手术)，可较好地保持尿道的完整性。手术治疗(5)经会阴前列腺切除术，适合于合并有较严重心肺疾患的患者。(6)对于不耐受开放性手术者，还可施行单纯性膀胱造瘘术。•开放手术•经尿道前列腺切除术TURP随着泌尿外科腔镜技术的发展和临床经验的成熟，经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是外科治疗BPH的“金标准”。TURP具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快等优点。经尿道前列腺电切综合征电切综合征(TURS)是TURP术中最严重的并发症，不及时识别和迅速处理可危及患者生命。TURS的临床表现1)血容量增加：早期血压升高、中心静脉压(CVP)升高及心率加快，继而出现血压下降，常伴有心动过缓。(2)肺水肿：出现呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀缺氧等表现。(3)脑水肿：表现头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅等。(4)肾水肿：可引起少尿或无尿。TURS的原因产生TURS最根本原因是机体对冲洗液的吸收。冲洗液进入体内有两条途径：(1)经血管内途径吸收，即直接通过被切开的前列腺而吸收。(2)经血管外途径吸收，即在前列腺包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收，或经切除前列腺组织的包膜层吸收。影响冲洗液吸收的因素：主要包括冲洗液的灌注压力、手术时间、切除组织的量、被切开静脉的数量和大小、解剖变异、手术技术等。TURS的对应措施(1)暂停手术，禁止冲洗液的释入。(2)静脉注射利尿剂，速尿40mg，数小时后可重复使用。(3)纠正低钠血症，静脉滴注3%~5%氯化钠液250~500ml，视情况可应用血浆或白蛋白提高血浆胶体渗透压，同时应密切监测心脏及肺部情况，防止肺水肿及心力衰竭的发生。(4)抗心衰，可酌情使用洋地黄类药物。(5)面罩加压吸氧，改善肺水肿及缺氧状态。(6)预防性使用对肾功能无明显损害的抗生素，预防感染。(7)如为预防TURS的发生而较大量应用利尿剂，可能出现血容量不足导致低血压，应注意监测生命体征及血压，以便及时处理。膀胱痉挛膀胱痉挛的症状：膀胱痉挛的症状分为自觉症状和观察体征。自觉症状：指下腹部胀痛并有急迫的排尿排便感。观察体征：冲洗液因膀胱内压增大而停止，严重出现逆流。冲洗液颜色加深、变红色，尿道口血性尿液外溢。膀胱痉挛膀胱痉挛的原因：1.心理因素患者抑郁、恐惧、焦虑等不良情绪可诱发膀胱痉挛，精神紧张或过度在意症状出现者其膀胱痉挛的次数也会增多；膀胱痉挛又反过来加重患者精神紧张和焦虑，从而形成恶性循环。2.病理因素长时间膀胱出口部的梗阻，膀胱内压增高，致使膀胱逼尿肌代偿性肥厚、增生。出现膀胱顺应性降低及高敏性不稳定，形成所谓的不稳定膀胱，术后易出现膀胱肌无抑制性收缩而发生痉挛。膀胱痉挛膀胱痉挛的原因：3.留置尿管膀胱的交感神经主要分布在颈部、后尿道及三角区位置。留置导尿管特别尿管水囊内注水过多，过度牵引尿管压迫止血或冲洗液出入不畅，均可刺激膀胱的交感神经区域引起膀胱痉挛。4.冲洗液因素主要是冲洗液温度高低对膀胱痉挛的影响。温度过低可刺激膀胱平滑肌，形成阵发性膀胱痉挛和出血。而温度过高，可使毛细血管扩张，伤口渗血量增多。一般认为，34℃~37℃的膀胱冲洗液应用于前列腺电切术后的患者可减少膀胱痉挛的发生。膀胱痉挛膀胱痉挛的护理：1心理护理护士应充分了解，主动交谈，实施针对性的心里干预。使患者放松心情，缓解疼痛。2.膀胱冲洗的护理膀胱冲洗时应注意以下几点：①冲洗液瓶比床面高出约60~80cm，避免高压冲洗。②冲洗液的速度视引流液的颜色而定。色深则快，色浅则慢。③温度不宜过高或过低，保持在34~37℃为佳。④对于发生膀胱痉挛而致继发性出血的患者应及时通知医师，给予止血药物。引流不畅或血块堵塞时应加压冲洗或负压吸引，抽吸血凝块及时发现有无活动性出血。膀胱痉挛膀胱痉挛的护理：3.引流管的护理术后妥善固定气囊导尿管。一般气囊内注入0.9%氯化钠20~30mL。再置导管于牵引状态（导尿管的气囊可压迫前列腺窝达到止血的目的）。注意减少导管的移动，避免加剧对尿道的刺激，一般将导管用纱布在尿道外口制动。手术后12h后，冲洗液清或微淡红即可放松牵引，减轻刺激，可避免膀胱痉挛的发生。定时挤压引流管，防止血块堵塞。4.镇痛按医嘱使用解痉、镇痛剂，如消炎痛栓肛塞，Inj654-2im。术前护理诊断1、排尿异常与前列腺增生有关2、知识缺乏缺乏有关疾病及手术前后护理知识术前护理措施1、做好心、肝、肾功能等各项检查。了解病人全身状况，加强营养，以适应手术，利于术后康复。2、观察患者排尿情况。3.向患者介绍疾病相关知识，及手术前后有关注意事项。术前多关心病人，可介绍同种疾病病人与之认识，使患者积极配合各项检查和术前准备。4.监测患者的体温，如出现寒战、发热等，应及时通知医生并遵医嘱合理应用药物以控制感染。5、饮食护理：饮食宜清淡易消化，忌食生冷、油腻、硬固之物，忌辛辣。术后护理诊断1.有出血的可能与手术创伤有关2.有感染的可能与术后留置导尿、膀胱冲洗有关3.自理缺陷与手术后体能虚弱及术后膀胱冲洗、被动卧床及年老关4.舒适的改变予术后引流管留置、被迫卧床及手术切口及膀胱痉挛等引起疼痛不适有关。5、潜在的并发症：TURS与手术有关6.有皮肤完整性受损的危险：予手术后体能虚弱，被迫卧床有关。术后护理措施1、体位。术后去枕平卧12h，保持床单元清洁干燥，协助病人翻身，做好皮肤护理。2、病情观察。注意观察病人的生命体征，意识状态的变化，如有异常，及时通知医生并协助处理。3、留置导尿、膀胱冲洗的护理：妥善固定留置导尿管，保持膀胱冲洗通畅，观察冲洗出液体的颜色、性质及量。冲洗速度根据冲洗液的颜色而定，色深则快，色浅则慢。如堵塞或冲洗不畅可