管理进近与着陆中的威胁与差错――如何避免飞机冲出跑道

管理进近与着陆中的威胁与差错——如何避免飞机冲出跑道这篇文章提供关于飞机冲出跑道的预防技巧和个人的防御航线。目的是加强读者的安全意识，但不可代替适用的规章或航空公司的操作章程。如果本文与航空公司的飞机飞行手册/(主)最低设备清单/飞行机组操作手册/快速检查单/飞行机组训练手册出现任何不符之处，皆以后者为准。冲出跑道以下内容主要自学使用。文章回顾了导致冲出跑道的威胁与差错，提供处理威胁与差错的指导，并如何避免发生冲出跑道的事故。经验就是在你需要它之后所学到的。威胁通常是一个可以影响到飞行安全的物理概念；一个差错通常是当处于威胁或没有任何风险的情况下造成的人为结果。湿跑道是影响着陆的一个威胁——需要更多的着陆距离。机组不理解需要更多的着陆距离或调整刹车程度都是与威胁相关的一种差错。Speakersnotesprovideadditionalinformation,theycanbeselectedbyclickingtherightmousebutton,selectScreen,selectSpeakersnotes.Thispresentationcanbeprintedinthenotesformattoprovideapersonalreferencedocument.威胁和风险就是某个影响飞行安全的情况、事件或环境：•威胁的影响到将来－因此要提前计划•威胁并不是差错，但增加了潜在的差错因素管理进近与着陆中的威胁与差错第一章－威胁管理威胁的程序：对威胁进行确定和分类避免威胁或威胁情况避免威胁，解决或减轻其影响或后果捕获避免安全飞行威胁识别着陆中的威胁通过分析全球的着陆事故后表明在下列情况中比较可能出现着陆冲出跑道的事件：•进近速度过快和尝试着陆的参考速度超出15海里/小时•进近时高度过高，超过建议的跑道入口穿越高度•飞机处于“漂浮”状态或延迟接地，以平稳接地•接地点“长”，经常超出正常的着陆距离•湿或者受污染跑道•出现顺风这些威胁可能引起事故，用以下方式处理：探测避免捕获捕获避免安全飞行威胁识别着陆冲出跑道•着陆冲出跑道就是指飞机着陆距离超过可用距离。飞机所需着陆和停止距离分别在四个阶段受到许多因素的影响；任何一个单独因素或者联合因素就会造成导致飞机冲出跑道的威胁。•进近•拉平•控制•停止控制进近拉平停止跑道入口高度制造厂家的着陆距离是在穿越跑道入口高度处50英尺的高度、着陆参考速度、参考速度。干跑道和已知的磨擦系数。接地后用最大刹车。认证的着陆距离还要考虑到飞行变化和跑道条件等安全因素。第一：提前计划仔细检查进近简令准备中的预计着陆性能。提前计划的数据用于放行时的预报和预测。再次检查下列并且考虑：•跑道的选择—可用的跑道长度、道面条件、干/湿/污染。相似道面的摩擦系数可能不同。•风—顺风着陆会大大增加着陆距离。着陆距离使用150％的修正参数。•最大的许可着陆重量—注意在顶风着陆和顺风着陆的许可着陆重量之间是否存在相当大的差别。•检查实际着陆重量和许可着陆重量之间的接近程度（%）；相应地调整计划的刹车程度。•考虑非正常操作（最低设备清单）的影响•在备降机场或者改航机场着陆时，仔细地重新检查提前准备的飞行计划*尝试在受污染跑道上的着陆会带来相当的风险，应随时尽可能地避免。进近威胁进近中最主要的威胁有：•进近速度过快–超过计划空速•地速大–没有理解风的影响•高于所需飞行航径高度的进近和/或剧烈的进近高能量是这些条件的组合；提前控制能量可以减少这些威胁：•进近计划和简令；利用“进近入口”来确定必须达到正确空速和高度（能量）的距离或高度。•考虑修正速度的影响：考虑修正速度的对下列因素的影响：阵风、风切变、结冰状态、复查所需着陆距离，根据空速调整刹车程度。进近管理一次稳定的进近是良好着陆的基础。它向机组提供拉平、着陆和停住飞机的最佳条件。必须在1,000英尺稳定进近（仪表气象条件）并且必须在500英尺稳定进近（目视气象条件）：1.飞机必须处于正确的飞行航径2.只需要稍微修正航向和俯仰以保持正确的飞行航径3.飞机速度小于参考速度+20节,飞机在跑道入口的参考速度+15节4.飞机处于着陆构型5.下沉率小于每分钟1,000英尺6.适用于构型的功率设定值7.已经执行了所有的简令准备和检查8.ILS进近–飞行必须处于下滑道或航向道的一个点的变化范围之内9.目视进近–飞机在五边500英尺之前必须保持机翼齐平的状态10.盘旋进近–飞机在五边300英尺之前必须保持机翼齐平的状态FlightSafetyFoundationALARToolKit着陆拉平位于跑道入口的快速进近或超载构成对一次安全着陆的严重威胁:•能量中的速度因素是最重要的威胁能量~重量x速度2(能量与重量乘以速度的平方成正比)•延常拉平会导致距离较长的“远距”接地，增长了着陆和滑跑距离。•侧风中的飞机修正法会用去相当长的着陆距离准确的速度和飞行航径控制提供了最佳的拉平条件。提供积极的条件。目的是为了在有关的固定距离标识区域中接地。飞机在地面的减速比空中慢。琥珀色的威胁–避免如果每超过跑道入口高度10ft，需要另外增加200英尺的跑道长度。拉平管理•正确的空速提供持续的飞机着陆感应•为了在每次着陆中找到理想接地点•为了“安全”着陆；通常不是“软”着陆•下坡度的道面可能导致长距离的接地入口:小于参考速度+15,高度50ft下一步–接地点和速度（速度减小7节）在相关的固定距离标识区域中接地跑道上的控制一旦飞机在跑道上安全着陆时，开始减速；刹车，扰流板，反推。由于下列因素，可用的有效着陆距离会减小：•推迟放下前轮•推迟使用刹车或反推•没有或者推迟放出扰流板/减小升力的设施100海里/秒使用169英尺跑道注意湿跑道侧风限制着陆的“控制”阶段通常被忽略，但是，当飞机达到最大地速时，任何推迟减速的动作都会让飞机使用相当多的着陆距离。管理减速威胁不要推迟放下前轮。刹车主要靠地面磨擦，这要求所有的机轮都在跑道上。•自动扰流板/刹车都是依靠“重量‘传感的部件•扎实接地，特别是在湿跑道和受污染跑道上•当地速超过下面的公式结果时，一定要准备好飞机滑水的情况。9x轮胎压力•预计增加蹬方向舵的力量来控制侧风影响•检查扰流板/反推的放出√√√√琥珀色的威胁–避免如果每超过参考速度1海里，所需跑道距离还要增加2%停机停机主要的威胁是刹车失效；主要是由于：-•刹车程度»根据条件，计划和使用刹车»在高速情况下使用刹车,提前消耗能量»按需使用满刹车；首先是安全，其次才是舒适度•跑道磨擦»湿跑道比干跑道的磨擦系数小»磨擦主要由跑道表面，质地和情况决定»污染物（水、泥水，雪，或冰）将摩擦降低到最小程度不要松开刹车，直到飞机完全停住刹车程度刹车是为了安全，不是为了舒适管理所有的威胁-所有的着陆威胁:快速;超过参考速度+15飞机远远高于跑道入口时高度湿跑道着陆距离长管理:计划–自我简令，机组简令稳定进近–通过（进近）入口调整刹车度–湿跑道,顺风“着陆好，机长”差错:•通常是过去行动的结果，它们是一个动作或者没有采取一个动作的影响结果。•降低安全裕度并且增加事故或事故症候的机率情景意识的差错–没有了解情景，导致一个错误的决断；因为缺乏理论知识，缺乏对时间的管理或者注意力不够决断的差错–选择错误的执行过程；因为没有纪律，没有记住，或者没有培训，或者违反规则和程序，或者屈服于同行的压力管理进近和着陆期间的威胁和差错第2章–差错差错:•通常是过去行动的结果，它们是一个动作或者没有采取一个动作的影响结果。•降低安全裕度并且增加事故或事故症候的机率情景意识的差错–没有了解情景，导致一个错误的决断；因为缺乏理论知识，缺乏对时间的管理或者注意力不够决断的差错–选择错误的执行过程；因为没有纪律，没有记住，或者没有培训，或者违反规则和程序，或者屈服于同行的压力管理进近和着陆期间的威胁和差错第2章–差错差错管理犯错是人的本性，因此，差错管理是关键的安全措施；这个程序类似于威胁管理：1.确定可能导致差错的情形2.避免那些激发差错的情景和因素3.确定一个差错，捕获这个差错，采取纠正措施，并且检查有效性差错捕获避免安全飞行确定大多数的飞行活动都遵守这个流程，许多动作都是下意识的。我们从差错中学习，从我们自身和其他人身上学习。差错管理需要用关注的思维来提供意识和理解。规则可以让我们避免危险；程序会捕获剩余的差错。不了解状况保守的差错故障没有必要的复飞意识到一个正常状况成功应该着陆的时候着陆意识到一个异常状况成功应该复飞的时候复飞没有意识到状况危险的差错不应该着陆的时候着陆我们认为的状况是:正常异常实际情况:正常不正常Swauger‘意识陷阱’飞行员可能没有意识到一个异常或者正在恶化的状况；对此，有许多原因：»目视情景不明确–幻觉，天气较差，没有扫视仪表»不知道跑道条件–错误判断或者低估着陆风险»忽略警告显示–自满，坏习惯，缺乏理论知识»缺少时间–低估了可用的时间，匆忙的决断，“焦虑症”没有飞行员会故意选择故障预计‘一种状况’没有两次着陆是相同的!»最少的条件变化可以极大地影响计划»因为一次成功的‘边际’着陆并不意味着可以尝试下一次的着陆»避免自满，你也许不能着陆并且停住飞机：是的，你可能发生一次事故»不要忍受与标准操作程序的偏差:避免走捷径或者避免认为你了解得更多»顶住同行的压力:复飞是OK的首先，必须意识到你的差错，然后是其他人的差错监控环境，飞机和机组的变化或者计划中的差错，避免危险差错激发的状况差错捕获避免安全飞行确定情景意识避免情景判断的差错:情景线索提供一个正在发生事件的思维模式；必须找到并且了解线索»观察并且了解;有意扫视情景以获取信息，利用预计或者正常的参数来比较这个情景»了解需要观察的情景和进行观察的时间;一定要意识到精力的分散，集中精力注意着陆威胁和出现差错的机会空速，高度跑道长度道面条件风，湿跑道不要只依据一个参数来判断情景‘观察并且了解’了解需要观察的情景和进行观察的时间获取情景意识着陆的重要情景线索是:•比较飞机的实际进近航径，空速和理想的飞行航径和目标空速•跑道条件，摩擦，和所需的刹车等级•适用于外界条件，飞机重量和构型的着陆距离•顺风控制进近拉平停止保持情景的准确景象，检查并且重新检查：-稳定进近注意速度和高度跑道条件可用的着陆距离保持情景意识提前计划和思考»在着陆准备时建立计划；飞机重量–速度–所需着陆距离道面条件–所需着陆距离风-所需着陆距离»如果条件变化，重新调整计划修改执行过程一定要意识到即使非常熟悉的情景也隐藏着变化利用标准操作程序（SOP）进行比较»着陆入口,稳定进近，穿越跑道入口的速度/高度预测下一阶段的计划复飞，如果不稳定，如果错过入口，或者通过跑到入口时速度太快一定知道一些坏习惯–不要偏离计划或者标准操作程序（SOP）»如果违反规则，改变执行过程计划监控比较情景意识计划监控比较捕获Avoid安全飞行差错Identify决断–执行过程一个执行过程是一个决断的结果。由于没有遵守纪律，有偏见的记忆，或者培训不足，造成出现差错。•在常规或者时间临界事件中，可能会下意识地做动作；避免坏习惯-着陆速度快或者长距离着陆，一定要意识到顺风，湿跑道，低度刹车等级•大多数的飞行活动都会采取判断和动作；这些是标准操作程序(SOP)的基础–遵守所有的标准操作程序•复杂或异常的状况需要更多的思考；具备良好的情景意识和理论知识并且“留出考虑的时间”都是必要的在错过一个稳定进近标准后继续进近不是一个正确的执行过程。了解风险风险=威胁或差错x脆弱性x影响可能错误地估计着陆风险，从而造成判断上的偏差:»个人容易犯错的意识弱»没有考虑影响受到理论知识约束的着陆风险:»高能量的进近是具有高风险的机动飞行遵守速度和高度的界限–进近入口遵守侧风和顺风限制–公司标准操作程序»湿跑道需要更长的着陆距离调整刹车级别以符合道面条件–个人的标准操作程序（SOP）不要复制或者重复坏习惯–个人的风险管理影响?考虑影响•可能的死亡或者严重受伤•可能的附带破损•可能的飞机‘机壳解体’•一些干扰，延误•受影响的成本•自尊心受挫大多数飞机冲出跑道都是事故;死亡