2017.12月份业务学习(重度颅脑损伤急救护理)

Page1急诊科李晶2017.12.27重度颅脑损的急救护理2017年12月份业务学习Page2重度颅脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿,昏迷时间在6h以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征和生命体征的改变Page3车祸地震打架斗殴颅脑损伤常见致伤因素Page4按解剖位置和层次分类：头皮颅骨脑按是否与外界相通分类：闭合性开放性按损伤的先因后果：原发性继发性按累及范围：局灶性弥漫性按Glasgow昏迷计分法：13-15轻型9-12中型3-8重型按伤情轻重：轻型中型重型特重型颅脑损伤分类硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑震荡弥漫性轴索损伤脑挫裂伤脑干损伤提问1：GCS昏迷计分法内容？轻型：1.昏迷时间0-30分钟2.仅有轻度头昏、头痛等自觉症状3.神经系统和脑脊液检查无明显改变中型：1.昏迷在12小时以内，有轻度神经系统阳性体征2.生命体征有轻度的改变重型：1.昏迷时间在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷2.有明显的神经系统阳性体征，生命体征有明显变化特重型1.脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等2.已有晚期脑疝，生命体征严重紊乱或呼吸停止Page5睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能言语1刺痛伸直2无反应11974-1976年英国Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷计分法GCS(GlasgowComaScale)按检查病人睁眼、言语、运动三项反应的情况计分Page6硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿颅内血肿硬膜外血肿典型CT表现有一双凸透镜形高密度影硬膜下血肿典型CT表现新月形或半月形高密度影脑内血肿CT表现：挫裂伤灶附近不规则或圆形高密度影Page7意识障碍颅内压增高生命体征异常瞳孔改变意识障碍由轻到重表现为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷特殊类型的意识障碍：意识模糊、谵妄、醒状昏迷头痛、呕吐、视乳头水肿是颅高压三主征一侧瞳孔散大，光反应消失动眼神经原发性损伤双侧瞳孔大小不等且多变脑干受损双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤一侧瞳孔先缩小，继而散大,病人意识障碍加重为典型的脑疝表现若双侧瞳孔散大固定，光反应消失多为濒危状态两慢一高：呼吸和脉搏变慢血压升高颅脑外伤临床表现医务人员无法改变由原发性损伤所造成的结果。那么，我们该怎么做，才能最大限度地减轻继发性损伤和并发症，从而改善预后？Page9重度颅脑损伤的急救原则积极防治颅内压增高、休克、呼吸衰竭，以及伤口继续出血与污染等。如有手术指针者，尽快手术治疗。Page10院外急救急诊室诊治进入病房后护理院外急救院外急救也称现场急救或初步急救，是指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护，包括厂矿、农村、事故现场或家庭中等所有出事地点，对患者的初步救护。Page12院外急救基本程序1、判断伤情迅速、简要、准确；2、保持呼吸道通畅清除口腔内异物，托起下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠；3、安置体位昏迷者，予平卧头偏向一侧。疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸成一直线；。Page134、实施急救措施CPR、止血、骨折固定、保存离断肢体等；5、松解或去除病人衣物脱衣袖，先健侧后患侧。脱长裤，先解松腰带和纽扣，将其褪至臀部以下，保持双下肢平直，把长裤拉出。6、转运与途中监护安置合适体位，尽量减少救护车行使时颠簸。随时监测意识、面色、生命体征、伤口出血等情况Page14颅脑损伤转运经急救处理后，呼吸循环一经建立，就应立即转送入院，转运颅脑损伤病人时要注意1、必须采取有效的止血、包扎等措施。2、确保呼吸道通畅。3、吸氧、监护。4、保持静脉通道通畅。5、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化。6、警惕中间清醒期，防止再昏迷，避免搬运过程中的二次损伤。Page15急诊室处理1、心电监护，严密监测生命体征，密切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况；2、保持呼吸道通畅，给予吸氧；3、迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血等维持正常生命体征的措施；4、配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；5、护送患者行CT检查；6、做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿等；7、通知病房或手术室，简要说明患者病情；8、护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与病区护士做好详尽的交接班。进入病房后护理进入病房即时护理；术后护理；急救护理：脑疝的抢救Page18进入病房即时护理1、接到急诊科电话立即准备备用床。安装好氧气、心电监护仪、吸痰装置、输液泵等用物；2、患者入病区，立即通知医生；3、安置患者合适卧位，抬高床头15～30度，昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平卧位；4、清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧；5、严密观察意识、瞳孔及生命体征；Page196、检查气管插管深度、输液是否通畅，妥善固定导尿管；7、与护送护士作好交接班工作，详阅急诊交接单并签名。若有疑问，妥善沟通与协调；8、即刻向医生报告患者异常情况，及时予脱水、止血、护脑等对症支持治疗；9、有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识别带、进一步卫生处置，作好手术交接单上各项内容；Page2010、观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、四肢肌力，有无躁动不安，有无癫痫发作；11、详细询问病史及护理体检，客观、真实做好各项护理记录；12、备好病历、CT胶片、手术患者交接单等，护送患者入手术室；Page21术后护理1、床边备好氧气、心电监护仪、吸痰装置等用物；2、接到病人妥善安置，予平卧头侧位。6小时后抬高床头15～30度；3、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，注意头痛呕吐情况；Page224、安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察”。术后48小时内要特别注意观察头部引流液颜色及量，尤其是脑内血肿开颅清除术后。如有硬膜外或头皮下引流管，应保持引流球呈负压状态。如使用脑内引流器，应保持近侧开关开放、远侧开关关闭（除非排放引流液至引流待内时）。Page235、保持呼吸道通畅，注意气管插管深度，及时吸除痰液，中流量吸氧。听诊肺部呼吸音，注意有无吸入性肺炎；6、观察有无呕吐咖啡色液体、有无排出黑便，警惕应激性溃疡的发生；7、遵医嘱予脱水、抗炎、止血、营养脑神经、营养支持等治疗，观察出入量及电解质平衡情况；8、定时测量体温，积极控制高热，以免加重脑水肿；9、Q2H翻身拍背，做好各项基础护理，预防各种并发症；Page2410、做好各阶段饮食护理，昏迷者术后或伤后48小时置入鼻胃管进行胃肠内营养；11、避免一切引起颅内压增高的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、躁动不安、癫痫发作等，因此要积极预防和控制以上情况，尤其在伤后或术后3～7天；12、向患者及家属做好健康宣教工作。着重宣教陪护制度、安全防护制度、约束带的使用、治疗护理工作的配合、疾病各阶段注意事项等。Page25急救护理—脑疝的抢救一、小脑幕切迹疝1、临床表现⑴早期头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增大，对光反射迟钝。⑵中期意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，呼吸深慢、脉搏有力、血压升高。⑶晚期意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，出现潮式呼吸、脉搏快而微弱、血压下降，最后呼吸停止。Page262、抢救及护理⑴发现病情变化，立即通知医生。⑵迅速开放静脉通路，给20%甘露醇快速静脉滴注。⑶保持呼吸道通畅，给氧。⑷严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。⑸做好剃头、配血、常规处置等术前准备。二、枕骨大孔疝1、临床表现头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停止。Page282、抢救及护理⑴⑵⑶⑷同小脑幕切迹疝。⑸如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给简易呼吸气囊辅助呼吸。协助医生进行气管插管，接通呼吸机机械通气。⑹如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、备血等术前准备。⑺如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即刻给予胸外心脏按压及皮下或静脉注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。⑻告诉家属病人的病情变化，给予安慰。Page29