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事故案例剖析蒲白矿务局安全监察管理部顾问：宋老虎刘培荣主审：薛卫编审：王永生张贤书主编：张吉会武六军编务：慰栓长刘兴利薛玲静编修:宋引红序言2005年蒲白矿务局安全监察管理部组织编写了《事故案例剖析》一书，对于汲取事故教训，实现安全生产，发挥了重要作用。为了适应安全生产形势发展需要，贯彻集团公司对安全文化建设的新要求，把安全文化建设不断地推向深入，蒲白矿务局安全监察管理部结合近几年发生的事故案例，做了重新增编、整理和删改，从全新的角度、深层次地分析了事故发生原因和发生机理，对事故发生的根源进行了点评，编写了《事故案例剖析》一书。本书通俗易懂，贴近实际，它为我们接受事故教训，搞好安全生产工作提供了鲜活的教材。这本书共收编事故案例19起，它包括采、掘、机、通、运等五大专业，其中顶板事故11起，占57.89%。通过对事故原因的细致分析，点明事故发生的内在机理，反映出了事故发生的内在和外在原因，从而引起我们在安全生产过程中的事故案例剖析3警觉；事故点评画龙点睛地指出，事故发生不是偶然的，它是安全生产管理中出现漏洞，个别管理人员责任没有落实，有重生产轻安全思想，任由“三违”行为的发展而引发的必然结果，“三违”不除，矿无宁日。通过事故案例剖析，使我们各级管理干部要清醒认识到安全管理、技术管理、生产管理、劳动组织管理等方面不可偏废的重要性，它是总体安全生产管理水平的体现；也使我们的广大职工认识和体会到“三违”的危害性，贯彻“职工十项权利”的重要性。同时本书还给我们提高现场管理层管理能力，研究“三违”人员违章违纪的思想行为，掌握“三违”人员的思想规律，加强对“三违”行为的预见和控制力提供了素材。为提高职工按章作业的自觉性，培养职工十项常规行为养成，远离“三违”、杜绝“三违”，敲响了思想警钟。安全生产是煤矿永恒的主题，事关矿工的生命安危和国家财产的安全，全面落实“安全第一，预防为主，综合治理”方针，就是落实科学发展观，我们的事业才能发展壮大。我们时刻牢记这血的教训，落实各项管理制度，强化安全责任，做好自律和他律，才能共同创造蒲白矿务局美好的明天，让我们携起手来，为建设本质安全型矿区而不断努力！二00七年五月十日事故案例剖析☆顶板事故剖析事故案例剖析5南桥煤矿“3.22”顶板事故1998年3月22日12时48分，南桥煤矿掘进三队在18509回风顺槽距18509工程巷29米处发生一起顶板事故，伤亡一人。一、事故经过：1998年3月22日八点班，掘进三队队长贾某正召开班前会，零点班班长王某七时左右电话汇报“工作面及巷道压力大，有片帮、断棚现象”。贾某安排早班班长李某某组织本班人员，对压力大的地方，由外向里加棚维修，棚子必须背实、刹紧。指定班长李某某观察顶板，全面协调指挥，加棚时注意安全，维修好后再生产。李某某带领杜某、白某、范某、任某四名工人加棚维修，其余八名工人由外向里运送材料。维修到距工作面13米处，发现顶板掉碴和断棚响声，有人喊：“向外跑”，人员快速撤退，李某某摔倒，当即被冒落下来的棚梁、煤、石头埋压。清点人员不见李某某，就赶快到冒顶地点扒煤抢救。12时46分将李某某扒出，经抢救无效死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：支架失去稳定性，发生推垮型冒顶事故。2、重要原因：事故案例剖析6（1）生产管理和现场管理不严、不细，致使工程质量低劣，巷道部分支架刹顶不实，背帮较差，受相邻矿采动压力影响，片帮严重，导致支架失稳。（2）对压力异常增大的事故隐患，采取针对性措施不力。3、间接原因：（1）职工安全意识淡薄，缺乏安全知识，识险辩险能力差。（2）业务保安责任落实不够扎实，区队干部安排工作不具体，处理重大隐患，队干没有现场跟班指挥。三、事故点评：这起事故发生在新掘巷道的加棚维修期间，可以说明，该巷道在初始的支护强度设计方面就存在不足，对地质变化和围岩压力的预测预判工作做的不到位，从而导致施工单位不得不采取紧急的加棚维护措施。同时，施工区队在巷道支护已发生严重破坏的情况下，进行加棚维修时，没有制定有效的针对性措施，区队管理人员对维修工作重视不够，既未向生产技术部门和其它相关部门及时汇报，又无区队管理人员跟班现场指导、指挥，只是凭借以往经验仓促上阵，致使施工人员在施工过程中未严格按巷道维修原则施工，在外段支架未彻底加固、退路不畅的情况下，在里段盲目施工，最终，外段支架被压断，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤岩埋压致死。再者，这也是一起典型的因工程质量低劣而引发的事故。巷道在施工初期，就因区队生产管理、现场管理和质量验收不严、不细，导致工程质量低劣，部分支架背帮、刹顶不实，导致巷道因受相邻矿区采动影响，而发生片帮和围岩、支架破坏等隐患。这提醒我们，在生产安全管理中，必须加强生产现场和工程质量管理，必须要加强科队管理人员和现场施工人员的责任落实工作，及时消除各种隐患，杜绝事故的发生。事故案例剖析7南桥煤矿“3.22”顶板事故现场示意图事故案例剖析8南桥煤矿“5.4”顶板事故1998年5月4日早班，采煤二队在14510工作面机头施工缺口，发生冒顶事故埋压两人，一人脱险一人死亡。一、事故经过：1998年5月4日，采煤二队早班班长王某带领李某某、冼某某施工14510工作面机头缺口。他们三人进入工作面机头缺口做好准备工作，布置炮眼完毕。这时工作面其他人员已经收工升井，按《作业规程》应该边放炮边维护顶板，但他们并没有按规程要求去做，而是将装好的炮一次性放完，并违章在大面积空顶下攉煤，由于空顶时间较长，顶板上一块长2米、宽1米、厚50－300毫米的石块突然冒落，将正在攉煤的李某某、冼某某当场埋压，经抢救冼某某脱险，李某某死亡。二、事故原因分析：1、直接原因：空顶作业，发生冒顶事故。2、重要原因：（1）大面积（4.7×2.00米）空顶，班长王某违章指挥，工人李某某、冼某某违章作业。事故案例剖析9（2）盯面安监员南某擅离职守，工作责任心差，使现场失去监督管理。3、间接原因：（1）《作业规程》及安全技术措施贯彻不力，安全教育抓的不够，职工“安全第一”思想树立不牢。（2）现场管理松懈，管理人员责任心不强。三、事故点评：这起事故首先是在没有严格按照作业规程要求施工的情况下发生的。班长王某身为生产现场的安全第一责任者，应该知道三大规程中明确规定：严禁空顶作业。可是王某却为了提前完工，进行违章指挥，使李某和冼某在大面积空顶的条件下，冒险作业，导致冒顶伤人。同时，《煤矿安全规程》第五条明确规定：职工有权制止违章作业，拒绝违章指挥。而李某和冼某在接受违章指挥时，对自己应有的权利不明确，没有有效地行使自己的权利，由此说明，该矿在对职工的日常安全教育方面存在严重漏洞，对职工的安全教育和培训抓的不严、不细、不全面。这起事故发生在其他人员已经收工升井以后，即交接班这个特殊时段，作业人员心理慌张、注意力不集中、情绪急躁，极易出现误操作和违章行为。这就要求我们必须加强交接班期间以及其它特殊时段的安全管理，制定并严格执行交接班安全管理制度。盯面安监员组织纪律性不强、素质差，在现场的安全监督检查不力。在盯面范围内有人员作业时，安监员必须盯面在现场，对出现的任何隐患有督促整改、落实的责任，对出现的任何“三违”，有制止、处罚的权利。而该盯面安监员提前离岗，使隐患和“三违”行为没有得到及时有效遏制，从而导致事故发生。事故案例剖析10南桥煤矿“5.4”顶板事故现场示意图事故案例剖析11马村煤矿“5.22”顶板事故1999年5月22日23时，采煤四队在113507高档普采工作面发生一起顶板事故，伤亡一人。一、事故经过1999年5月22日，采煤四队四点班在113507高档普采工作面中巷向机头方向回采。约23时，距中巷22.9米处移溜过程中，该班班长曹某某发现此处有长5米范围内没有打贴帮支柱，支护强度不够，当即安排职工补打贴邦柱，在支护过程中，煤壁区顶板突然来压下沉，造成该处（长5米、宽3米、高度1.0－1.5米）冒落，正在此处检查移溜子的验收员任某在向机尾撤退时，未及时跑出冒顶范围，被冒落的煤矸埋压。事故发生后，班长曹某某带领本班工人进行抢救，23日零时20分将任某救出，因伤势严重，经抢救无效于23日1时35分死亡。二、事故原因分析1、直接原因：顶煤离层冒落，埋压致死任某。2、重要原因：（1）工作面地质构造比较复杂，裂隙比较发育，割煤后没有及时支设临时贴帮支柱，形成局部空顶，造成顶煤离层，导致突然来压发生冒顶。（2）现场管理松懈，班长、质量验收员、安全员没有发挥应有的作用，对支柱迎山无力、初撑力低、无贴帮支柱、支护质量差等重大隐患没有及时督促整改。事故案例剖析12（3）作业人员安全意识淡薄，违章指挥、违章作业。3、间接原因：特殊地段开采无针对性安全技术措施。三、事故点评：针对这起事故，可以从以下几个方面来进行分析：1、发生冒顶的区域恰在工作面中部地质变化带，没有进行贴帮支护的地段，距离中巷22.9米，矿山压力较大，必须制定相应的安全技术措施，并加强支护。可是，当班在生产过程中，竟然在该处5米范围未进行贴帮支护，形成局部长时间空顶，直到移溜时，方才发现隐患。由此说明，现场人员的防患意识差、责任心不强，对空顶作业可能造成的恶果认识不足；当班班长、验收员对工程质量、现场安全管理、隐患排查不严、不细；支护工的安全自保互保意识差。2、该工作面在过中巷期间出现地质变化，无针对性的安全技术措施，无区队干部跟班，说明区队和管理科室对工作面出现的变化重视不够，安全责任意识淡薄，安全技术管理滞后。3、劳动组织相对混乱。在补打贴帮柱进行加强维护期间，验收员进入煤壁侧检查移溜情况，不符合《煤矿安全规程》关于劳动组织的相关规定。4、事故预防和出现险情时的应急措施不力。在井下作业过程中，作业人员必须处在安全的地点，并清理好退路，无关人员不得进入施工区域。显然，当班验收员的行为不符合此项规定，致使在预防不力的情况下，撤退不及，被冒落的煤埋压致死。事故案例剖析13马村煤矿“5.22”顶板事故现场示意图事故案例剖析14朱家河煤矿“11.6”顶板事故1999年11月6日凌晨2时21分，采一队11501工作面机尾5m处发生顶板事故，致一人伤亡。一、事故经过11月6日零点班，采一队跟班副队长××安排张某等三人在机尾茬作业，当机组在机尾割煤后，张某等三人进行移主梁，打贴帮支柱，移溜子时煤壁侧有浮煤，张某即进入煤墙侧清理浮煤。2时21分，顶板突然来压，推倒支架，顶煤（长7.0m×宽2.5m×厚1.5m）随之跨落，将张某埋压，经全力抢救无效死亡。二、事故原因分析1、直接原因：顶板来压推倒支架，顶煤冒落将张某埋压致死。2、主要原因：（1）工作面煤层结构复杂，节理发育，顶板松软、破碎，难支护，且11501开切眼于1995年底形成，已放置4年，加之多处冒落，虽经处理，但顶板完整性被破坏。技术措施针对性不强。（2）职工“违章作业”，操作不规范。（3）隐患处理不及时，支护质量差，现场管理不到位。事故案例剖析153、间接原因：（1）职工安全教育不够，“安全第一，预防为主”的方针树立不牢，“自保互保”意识差。（2）没有严格执行业务保安制度，（3）新工较多，技术素质差，施工组织不细致。三、事故点评：这起事故发生在朱家河煤矿刚刚试生产的第六天，在这起事故中，假如我们能够做到以下几点，就能够避免此次事故的发生：1、在初采前进行严格验收，及时了解巷道的围岩、支护等状况，发现不安全情况，及时根据现场实际情况制定有效的安全技术措施，并认真落实。2、加强对新工的教育和培训，增强职工的自主保安意识，规范职工在现场的实际操作程序，并能够做到对周围顶板、支架、煤壁等情况的随时观察，发现顶板来压能够及时撤退。3、提高现场管理人员的总体水平及安全意识，随时注意观察作业地点周围环境，发现顶板来压、煤壁片帮能够及时撤退作业人员。朱家河煤矿“11.6”顶板事故现场示意图事故案例剖析16白水煤矿“1.16”顶板事故2002年1月16日4时，采一队17502机采工作面机尾发生冒顶事故，伤亡一人。一、事故经过：17502机采工作面后部，煤层走向倾角较大，实施仰采，由于地质构造复杂，煤层松软，采煤过程