肩手综合征的现代康复治疗

卒中后肩手综合征的现代康复shoulder-handsyndrome常州市中医医院康复科陈劲松副主任医师•（一）康复医学的相关概念•（二）卒中后肩--手综合征概述•（三）肩-手综合征病因及发生机制•（四）肩-手综合征的临床表现•（五）肩手综合征的评定•（六）肩-手综合征的治疗•（七）肩手综合征的预防内容目录2•康复医学是指应用以物理治疗为主的医学手段达到预防、恢复或代偿患者的功能障碍为目的医学分支，是促进病、伤、残者康复的医学学科。其目的是采用医学和工程学的措施，使病、伤、残者的能力和功能恢复到可能达到的最大限度，为他们回归社会、回归家庭创造条件。康复医学与预防医学、临床治疗医学、保健医学一起被认为是现代医学的四大支柱。（一）康复医学的基本概念3•医学取得巨大进展，疾病谱变化，威胁人类健康并导致死亡的主要为心脑血管病、癌症和创伤。这些患者除急性期死亡者外，还有很大部分可以存活很长一段时间，同时伴有各种各样的功能障碍。康复医学的重要性社会和患者的迫切需求人口老龄化；工业与交通日益发达，残疾人口不断增加；文体活动益日发达，残疾人口不断增加。经济发达和生活水平提高以后的必然结果康复医学的重要性肩手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又称反射性交感神经性营养不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以疼痛、水肿、自主神经功能障碍、运动失调及营养改变为临床特点。SHS可以是原发的，也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍、急性卒中和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。SHS是脑卒中后偏瘫病人常见的并发症，它通常影响患侧上肢，仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动。如不予适当治疗，将导致肩、手、指的永久性畸形。因此，偏瘫病人肩手综合征的早期诊断与康复治疗是脑卒中治疗过程中的关键之一。（二）卒中后肩--手综合征概述诊断•目前对脑卒中后SHS尚无明确的诊断标准，也缺乏特异性和灵敏度均很高的诊断性试验，现阶段SHS的诊断仍主要以临床表现为基础。需要进行彻底的病史采集、体格检查和精神评定。•目前引用较多的是Tepperman等1994年提出的SHS临床诊断标准:①肩部静止或活动时出现疼痛；②手和腕部水肿③手部血管舒缩功能改变④腕、掌指关节、指间关节触痛※上述肩和手的症状全部出现为临床确定的SHS,若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的SHS。相关辅助检查：X光片、三相骨扫描、皮温、交感神经性皮肤反应(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和红外线远距离热成像。卒中后肩--手综合征•肩--手综合征：是脑卒中后突发出现的肩手肿胀疼痛的继发性并发症。•其发生率约占脑卒中患者的12.5%-70%。•常在脑卒中后一至三个月内发生,最早在发病后的第3天。发病年龄大多集中在45～78岁。•疼痛将影响患者进行全面的康复，不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形。8肩—手综合征什么是肩手综合征？肩手综合征肩痛手肿活动受限10（三）肩手综合征的病因及发生机制中风心梗颈椎病上肢外伤截瘫肺疾病肩关节疾病原因不明（1）病因12（2）发生机制1、末梢神经血管障碍中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏，进一步导致神经－－血管功能障碍长时间的患侧腕关节强制性掌屈，肘、关节被迫处于屈曲位，由于手上的大部分静脉及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲时，更加阻碍了手静脉及淋巴的回流；对患侧各关节的过度牵拉，如肩、肘、腕关节不适当的关节活动度训练等，致使关节及其周围结构的损伤，引起无菌性炎症，出现水肿和疼痛；长时间病侧手背静脉输液，液体渗漏至皮下组织，引起水肿病侧手伤：患侧“忽略症”，致意外损伤导致水肿。132、偏瘫侧肢体反复损伤机制（2）发生机制滚针（四）肩手综合征临床表现15肩手综合征的临床表现早期疼痛血管功能障碍出汗异常水肿感觉异常营养障碍因疼痛较重并发挛缩，是阻碍康复的重要因素手部肌肉萎缩手指挛缩畸形患手功能永远丧失后期肩手综合征的分期Ⅰ期Ⅱ期萎缩期Ⅲ期急性期进行性营养不良期病人的患侧手突然浮肿，并很快使运动范围明显受限。水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他四指。皮肤失去皱褶，特别是各关节。水肿触及有柔软感和膨胀感，常终止于腕关节及其近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比表现为苍白不透明。同时伴病侧上肢肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限制，特别是前臂被动外旋、腕关节背屈更为显著。如做超过腕关节可活动范围内的被动屈曲时，病人有明显疼痛感。指间关节明显受限，突出的指骨因水肿而完全看不出。手指外展严重受限，使健手指难插入病侧手指间，Bobath手抓握困难，近端指间关节发硬，因此仅能做稍微屈曲动作，不能完全伸展。被动活动即产生疼痛。临床表现：第Ⅰ期19Ⅰ期特点肩痛，活动受限，同侧手腕、手指肿痛，出现发红、皮温升高等血管运动性反应。手指多呈伸直位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。X线可见手部、肩部骨骼有脱钙表现。20•持续3-6个月，20%是两侧性。•如在症状出现时立即治疗，常可控制其发展，并且治愈；如不及时治疗很快转入第Ⅱ期。21Ⅰ期特点手的症状更为明显，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍，手的水肿减轻，但血管通透性发生变化，如皮肤湿度增高、发红，可见于绝大多数病人。病侧手皮肤、肌肉明显萎缩，手掌呈爪形，手指挛缩。X线可见病侧手骨质疏松样变化。肉眼可看到在腕骨间区域的背侧中央和掌骨与腕骨结合部出现坚硬隆起。22临床表现：第Ⅱ期肩、手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手的肌肉有日益显著的萎缩。手指ROM日益受损。23Ⅱ期特点•平均持续3-6个月，预后不良，为了把障碍减少到最低程度，必须积极治疗。24Ⅱ期特点水肿完全消失，疼痛也完全消失，但手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起、固定、无水肿，前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩、无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲也是在很小程度内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失。25临床表现：第Ⅲ期手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩。X线上有广泛的骨腐蚀，已无可能恢复。26Ⅲ期特点•第Ⅲ期是不可逆的终末阶段。病侧手完全废用，成为终身残废。27Ⅲ期特点（五）肩手综合征的评定1.关节活动度评定2.肌力评定（0-5级）3.感觉功能评定4.疼痛评定5.综合评估：外观、皮温、血液循环状态、运动功能、感觉功能等包括浅感觉、深感觉、复合感觉。检查时患者的反应有：a.正常；b.消失；c.减低或减退；感觉功能评定疼痛评定1）视觉模拟评分法（VAS)2）口述分级评分法3）数字评分法4）疼痛图31（六）肩手综合征的治疗将患肢抬高，防止患手长时间处于下垂位；维持腕关节于背屈位，可采用上翘夹板固定腕关节。卧位时，将上肢平放，远端抬高与心脏平齐，手指放开，半握空拳，可置一圆形物体于手掌中。此姿势可促静脉血的回流。各种体位摆放均应避免腕屈曲。32◆1、体位摆放：良肢位摆放，防止肩和手的损伤即以一根粗约1－2毫米的长绳，对患肢手指、手掌、手背作向心性缠绕，至腕关节以上，随后立即除去绕线。反复进行可减轻水肿，促进周围血管收缩舒张自行调节机能。33◆2、压迫性向心缠绕：34即冰与水按2∶1比例混合，同健手共同浸入混合水中，并使整个手掌浸在水中，时间以健手能耐受为度，反复3—5次，每天做2—3次，两次浸泡之间有短暂的间隔。此法在早期非常有效。本法可消肿、止痛并解痉。但应注意避免冻伤和血压升高。◆3、冰水浸泡法35即先把患手10—15分钟，每日三次。以促进末梢血管收缩舒张调节的能力浸泡在冷水中5—10分钟，然后在浸泡在温热水。◆4、冷热水交替法治疗疼痛性疾病有良好的治疗效果。主要阻滞交感神经兴奋性，使血浆去甲肾上腺素和P物质含量降低。星状神经节由下颈交感神经节和T1交感交感神经节融合而成，位于C7和T1之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时患者平卧，肩下垫一薄枕取颈极度后仰卧位，在环状软骨平面摸清第6颈椎横突，术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，同时避开了颈内动静脉，用7号针在环状软骨外侧垂直进针，触及第六颈椎横突，将针后退0.3-0.5cm,回抽无血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含肾上腺素10mL),药液可借弥散作用阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合症（眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部或胸壁无汗或少汗）和手指温度增高，说明阻滞有效。◆5、星状神经节阻滞治疗37（1）改善循环，消除消肿。（2）皮肤及肌肉同时被刺激，通过肌内效贴增加了皮肤与肌肉的间隙，直接减轻了皮下痛觉感受器的刺激达到减轻疼痛的作用。（3）改善ROM◆6、肌内效贴技术卒中后上肢肿胀的淋巴引流贴布淋巴引流贴布体位：前臂掌侧-腕背伸，前臂背侧-腕屈曲；上臂掌侧-上肢伸直位外展后伸，上臂背侧-肩关节屈曲90°，肘关节屈曲90°。形状：四爪形。贴法：前臂引流贴固定于肱骨内侧髁后上方，上臂固定于锁骨下窝、腋下，尾端以自然拉力包绕肿胀区域。※淋巴系统障碍可以引起水肿※原发性、继发性※继发性淋巴水肿大部分是由于淋巴管阻塞引起39◆7、淋巴引流技术上肢淋巴液回流滑车上淋巴结腋窝淋巴结群41◆8、固定：夹板固定和肩固定带的应用医生左手或者其他身体部位促使病人有节律地活动相关关节和肌肉(带负荷或者不带负荷),或者病人自己有意识地反复活动与病痛有关的相关关节和肌肉,这些活动有利于缺血组织的血流再灌注，良好的血液循环是组织细胞获得充足的氧和营养物质并排出代谢产物的基本保证,再灌注（Reperfusion）是体外或者周边组织中的血液再次进入缺血组织，恢复或增进局部血液循环的过程。42◆9、浮针疗法（第二现场学说、再灌注理论、患肌理论）43结缔组织形成血管、淋巴管以及神经、动脉和静脉的通路，内分泌和外分泌通路均由结缔组织形成，因此，在代谢过程中，筋膜起非常重要的作用。因为筋膜决定器官的外形（如肝脏），形成包含酶和激素的囊泡（胆囊、淋巴结），筋膜的张力影响器官的功能。◆10、肌筋膜理论与触发点技术•筋膜是作为一个系统而存在的，它是一个连续不断的系统，从最深层的骨骼到皮下。它是一种包裹身体的材料，构成身体的外形，并保持适当的姿势。•肌肉是悬挂在600多个由筋膜组成的袋子里。肌肉纤维从来也没有附着在骨头上，只是包裹肌肉的内层筋膜和骨膜融合的。肌筋膜理论44肌肉能量技术（MET）：是针对软组织、肌肉、骨骼系统紊乱，以软组织整骨疗法为载体，由操作者精确控制方向和施力大小，通过患者的主动参与、利用肌肉等长收缩抗阻的方法，用以改善肌肉骨骼系统功能和减轻疼痛的一类操作技术。肌肉能量技术（MET）的基本技术包括：等长收缩后放松（PIR）、收缩放松（CR）、交互抑制（RI）、收缩放松对抗收缩（CRAC）等。45◆11、肌肉能量技术无论卒中是因风、火、痰、瘀。还是元气虚弱。当其发生后，人体正气必遭戕伐．正不胜邪，“气血运行失调，气行则血行”，正气虚则血运不利，瘀血阻于脉络；血瘀则气行失畅，血瘀气滞，脉道不利，二者相瓦影响，以致营卫气血不达四末，筋脉、骨骼、肌肉失养而表现偏瘫侧肩、肘、腕疼痛肿胀，皮肤干燥(或潮湿)、发凉、发紫，大肉尽脱，挛缩，活动受限等症状。肩手综合征辨证早期痰瘀阻络、气虚血瘀。后期气血双亏、肝、肾不足。目前针灸治疗疗效确切，在针灸治疗应以多选用活血通络的穴位为主，如天泉穴、肩髃、肩髎、尺泽等，头、体针结合，并适当选用电针加强其作用。•任正强,王坤,皮艳.针灸康复治疗肩手综合征研究进展,河北中医[J].,2003,31(3),470-471.46◆12、针灸及中医中药治疗47臧淦荣等[4]对105例脑卒中后肩手综合征患者使用黄芪注射液，发现治疗组肢体疼痛视觉模拟评分系统（VAS）评分和运动功能Fugl-Meyer评分有效率为90.9%，结果表明黄芪桂枝活络汤联合康复训练可缓解脑卒中后