多重耐药菌感染预防与控制-

多重耐药菌医院感染预防与控制云南省第一人民医院感染管理科方旭内容•相关概念1•多重耐药菌感染现状2•多重耐药菌医院感染防控措施3细菌：为原核微生物的一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂方式进行繁殖的原核生物，是在自然界分布最广、个体数量最多的有机体，是大自然物质循环的主要参与者。相关概念正常菌群：正常人体的体表及与外界相通的腔道中，都存在着不同种类和数量的微生物。在正常情况下，这些微生物对人类无害，称为正常菌群。正常菌群不仅与人体保持平衡状态，而且菌群之间也相互制约，以维持相对的平衡。在这种状态下，正常菌群发挥其营养、拮抗和免疫等生理作用。相关概念正常菌群相关概念条件致病菌：人体各部位的正常菌群，离开原来的寄居场所，进入身体的其他部位，或当机体有损伤和抵抗力降低时，原来为正常菌群的细菌也可引起疾病，因此称这些细菌为条件致病菌或机会致病菌。某些因素破坏了人体与正常菌群之间的平衡，正常菌群中各种细菌的数量和比例发生变化时，称为菌群失调。若菌群失调没有得到有效控制，出现临床症状，引起二重感染。相关概念感染：细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织或全身性炎症反应。与病原微生物的数量、毒力、机体免疫力有关。（医院感染、社区感染）相关概念相关概念定植：各种微生物（细菌）经常从不同的环境侵入到人体，并能在一定的部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为定植。定植是感染的前提，感染是定植的结果(条件致病菌)。定植和感染均可在院内传播，具有高危害。治疗的是感染，不是细菌细菌耐药性：指细菌多次与抗菌药物接触后，对抗菌药物的敏感性减小甚至消失，致使抗菌药物对其疗效降低甚至无效。获得耐药能力的细菌被称为“耐药细菌”。相关概念遗传学上把细菌耐药性分为固有耐药性和获得耐药性。固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道G-杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶而耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。细菌耐药性的遗传机制多重耐药菌（MDR）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。3类或3类以结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、糖肽类、大环内酯类、单环类、多粘菌素类等）包括中介和耐药不包括天然耐药，仅指获得性耐药，包括中介相关概念常见多重耐药菌：•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•耐万古霉素肠球菌（VRE）•产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌•耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）•耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）•多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)•多重耐药结核分枝杆菌等——2011年卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》常见的多重耐药菌有哪些？泛耐药菌（XDR）：对除了1~2类抗菌药物之外的其他所有抗菌药物不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感。全耐药菌（PDR）：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。相关概念≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）对现在所有药物耐药（包括多粘菌素和替加环素）全耐药多重耐药泛耐药内容•相关概念1•多重耐药菌感染现状2•多重耐药菌医院感染防控措施32014年4月30日世界卫生组织发表首份全球抗生素耐药监测报告。该报告涵盖全球114个国家的抗生素治疗监控数据，是迄今关于细菌耐药最全面的报告。报告指出，所有国家各年龄层的任何人都可能受到抗生素耐药性的冲击，对公共卫生形成重大威胁，可能带来“毁灭性”后果。世界卫生组织助理总干事福田敬二表示，全球正走向后抗生素时代，几十年来可治愈的常见感染与轻度感染，可能再度使人丧命。抗菌药物耐药：全球监测报告MDR现状2017年2月，WHO公布首份抗生素耐药“重点病原体”清单MDR现状级别1：严重耐药性2017年2月，WHO公布首份抗生素耐药“重点病原体”清单MDR现状级别2：高度耐药性2017年2月，WHO公布首份抗生素耐药“重点病原体”清单MDR现状级别3：中等耐药性MDR现状WHO2011年警示：•中国住院患者的抗生素使用率高达70%，远远高于30%的国际水平。•如果再不遏制抗生素滥用，将不仅是中国的灾难，可能引发全球的灾难。MDR现状云南省MDR现状云南省MDR现状昆华医院MDR现状宿主患者医务人员患者医务人员传(感)染源传播途径空气、飞沫、接触×易感人群MDR现状多重耐药菌感染流行病学传播途径之一直接传播MDR现状MDR现状传播途径之二间接传播MDR现状传播途径之三直接+间接传播住院时间延长死亡率增加（至少是同种敏感菌感染者的2倍）医疗负担增加（需要使用毒性更大或和更昂贵的抗菌药物）使经验治疗陷入困境成为感染源多重耐药菌感染对患者的影响内容•相关概念1•多重耐药菌感染现状2•多重耐药菌医院感染防控措施3MDR防控措施遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）细菌耐药防控工作的主要措施包括9大方面：•一是发挥联防联控优势，履行部门职责；•二是加大抗菌药物相关研发力度；•三是加强抗菌药物供应保障管理；•四是加强抗菌药物应用和耐药控制体系建设；•五是完善抗菌药物应用和细菌耐药监测体系；•六是提高专业人员细菌耐药防控能力；•七是加强抗菌药物环境污染防治；•八是加大公众宣传教育力度；•九是广泛开展国际交流与合作。制定相关法规，规范管理原卫生部:2008《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》2010《产NDM-1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南（试行）》2011《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》MDR防控措施卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力MDR防控措施多学科多部门协作管理•多学科:感染病学、药剂学、微生物学、流行病学、管理学……•多部门：临床科室、药剂科、临床药学科、微生物室、医务科、护理部、感染管理科、医技科室、后勤等。多重耐药菌医院感染预防与控制的制度及措施各部门在多重耐药菌医院感染预防与控制中的职责重视病原微生物检测临床医护人员：提升送检率和标本质量、掌握报告单上的信息；微生物检验人员：提高检出率、及时报告有诊断价值的结果、定时分析反馈；感染管理人员：掌握耐药菌的流行现状或暴发的趋势，提出防控技术指导。谁负有“发现”多重耐药菌的责任？纸质检验报告单上“多重耐药细菌”字样的红色印章医师的角色--“发现”从送检标本开始•提升送检率：体现医师的诊断责任。•降低漏送率：明确什么时候该送什么标本。•抓住质量关：掌握标本留取的方法，全过程无菌技术。•掌握阅读细菌检查结果的技能，识别定植或污染。主导3遵守无菌技术操作规程2加强医务人员手卫生4加强清洁和消毒工作1严格实施隔离措施阻断传播途径面对不断增加的多重耐药菌问题MDR防控措施MDR防控措施严格实施隔离措施•尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。有接触隔离标识，并限制人员的出入。•无条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。•不宜将多重耐药菌感染或定植患者与留置各种管道、有开放伤口、免疫功能低下的患者安置在同一房间。•医护人员相对固定。MDR防控措施•下达接触隔离医嘱，挂接触隔离标识；•诊疗护理操作实施接触隔离；•直接接触的医疗器械、物品等要专人专用；不能专人专用的如床旁心电图机、轮椅等）每次使用后擦拭消毒；•尽可能使用一次性医疗用品；病房门、床边病历夹严格实施隔离措施专人专用担架床旁心电图机轮椅听诊器血压计体温计输液架减少或避免设备共用500mg/L含氯消毒剂或乙醇非专人专用，每一位患者使用前后消毒MDR防控措施•病房外、床头/床尾放置快速手消毒剂。•放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等），病房门口/患者床旁放置医疗废物桶。严格实施隔离措施MDR防控措施•实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行；•接触患者的伤口、粘膜、血、体液、引流液、分泌物时，应当戴手套，穿隔离衣。严格实施隔离措施MDR防控措施•患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施，防止多耐菌传播；•连续二次培养阴性（每次间隔＞24h）或感染已经痊愈方可解除隔离。严格实施隔离措施3遵守无菌技术操作规程2加强医务人员手卫生4加强清洁和消毒工作1严格实施隔离措施阻断传播途径面对不断增加的多重耐药菌问题MDR防控措施耐药菌医疗器械患者医院环境患者加强工作人员手卫生MDR防控措施接触传播洗手或卫生手消毒指征二前接触患者前进行无菌操作前三后接触患者后接触患者分泌物、排泄物后接触患者周围环境后脱手套后戴手套不能替代洗手！脱手套或更换手套后应洗手／卫生手消毒提高手卫生依从性配备充足的速干手消毒剂3遵守无菌技术操作规程2加强医务人员手卫生4加强清洁和消毒工作1严格实施隔离措施阻断传播途径面对不断增加的多重耐药菌问题MDR防控措施留置尿管血管内置管气管插管各种有创操作气管切开放置引流管无菌操作进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作遵守无菌技术操作规程严格无菌操作3遵守无菌技术操作规程2加强医务人员手卫生4加强清洁和消毒工作1严格实施隔离措施阻断传播途径面对不断增加的多重耐药菌问题MDR防控措施环境污染与医院感染密切相关；MDROs频繁污染患病区环境、物体表面；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等非发酵糖菌，生存条件低（有水即可生长），可以在患者周围环境物表上存活数周，甚至数月；多项研究表明，实施环境物表的清洁与消毒，平均可以减少40％的病原体的传播。环境清洁可降低MDRO传播风险！加强清洁和消毒工作医院环境中微生物藏匿处1.床架与床侧2.床控制杆3.灯开关按钮4.病患椅5.床垫6.小板桌7.床边桌8.输液架9.输液静泵10.病患监视器11护士呼叫钮床单元物表清洁消毒的频率清洁消毒的顺序•有效的病区清洁和消毒：环境、物体、设备某医院ICU进行的环境微生物监测显示，在医护人员手部频繁接触的物体表面存在大量多重耐药鲍曼不动杆菌当一个病区出现难以控制的MDRO医院感染暴发时，应考虑暂时关闭治疗护理单元，进行有效的终末消毒，直至疫情控制。高频接触物表面物体表面——每天2次用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒•医疗仪器（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等）面板或旋钮表面•计算机键盘和鼠标、电话机•患者床栏杆和床头桌、水龙头开关、门把手等医务人员和患者频繁接触的物体表面消毒紫外线荧光检查方法使用专用洁具进行清洁和消毒保持干燥地拖—清洗、消毒、干燥一地一拖对保洁员的指导：高频接触物表、床单元、含氯消毒剂的配置、清洁消毒的顺序、拖把抹布的处置等。利器置入利器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色医疗废物袋中，置入医疗废物周转桶中，由专职职人员统一回收处置。医疗废物管理解除隔离后终末消毒护理组主管医生判定是否是多耐菌（定义，纸质检验报告单上“多重耐药细菌”字样的红色印章）是多耐菌感染/定植“接触隔离”长期医嘱+病程记录+根据药敏结果用药+监测培养•护理记录•房门/床头接触隔离标识•病历接触隔离警示标志•床边配手消毒剂•血压计、听诊器、体温计等物品专用•专用的黄色医疗废物袋收集感染性医疗废物（双层）和生活垃圾（单层）•……判断该多重耐药菌是感染？定植？污染？多重耐药菌医院感染预防与控制措施——简要流