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--管理﹑鉴别和防控广东同江医院周明2017.9.27.WHO首次发布12种致命耐药细菌清单critical严重high高度medium中等鲍氏不动杆菌绿脓杆菌肠杆菌肠球菌金黄色葡萄球菌幽门螺杆菌弯曲杆菌沙门氏杆菌淋球菌肺炎双球菌流感嗜血杆菌志贺氏杆菌首份急需新型抗生素的重点病原体2017.2.27.全球抗生素数量不足抗药性问题严重世界卫生组织今年9月19日公布1.目前正在研发的抗生素远不足以应对多重抗药性造成的感染与并发症，且抗药性增强的速度远超抗生素的研发速度。2.每年因为抗生素耐药性导致近70万人死亡；如果这种现象不能得到改善，专家预测到2050年这一数字可能增长到每年1000多万人。3.抗生素耐药性在不断增长，我们的治疗方案正在快速的耗尽。如果我们仅仅只依靠市场力量来解决，目前最迫切需要的新型抗生素将得不到及时的研发。卫计委--多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。二0一一年一月十七日等级医院评审要求1.有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。2.有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。3.有预防多重耐药菌感染控制的措施培训。4.有预防多重耐药菌感染控制的具体措施。我国现状•多重耐药菌感染率高•标准预防意识不强•手卫生依从性很差•无大规模﹑准确的感染率基本调查数据二﹑什么是多重耐药菌指对下列7类抗生素中的3类或3类以上抗生素耐药，为多重耐药（MDRO）。1.β-内酰胺酶抑制剂复合制剂类2.头孢菌素类3.单环类4.碳青酶烯类5.喹诺酮类6.氨基糖苷类7.青霉素类三﹑卫生部要求加强监测的多重耐药菌株1.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌4.泛耐药肠杆菌科细菌5.多重耐药的鲍曼不动杆菌属6.耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS）7.多重耐药的铜绿假单胞菌四﹑细菌耐药性的五大危害•治疗费用高(比敏感菌高3.75倍)•疗效不佳•病死率高(11.7%,一般感染5.4%)•毒性可能增加•医疗安全的质量降低五、控制耐药的两大目标•预防耐药菌的发生•减少已经存在的耐药六﹑MDRO发生后预防控制工作理念①是预防控制多重耐药菌感染的暴发流行，不是被动的治疗患者；②治疗的目标首先是病原菌而不是污染菌或定植菌；③隔离的是病原菌而不是患者；④病原菌的传播不是因为患者而是医护人员；⑤多重耐药菌感染的防控须多部门综合干预。七﹑近期本院MDRO感染情况▼9.10.共有28例WDRO感染,发生率5.1%,感染率82.14%:神经外科9例、神内三6例、呼内6例、骨二3例、神经内一2例，泌外和胸外各1例,其中5例社区带入。▼9.25.尚有15例,其中5例带入,感染率33.3%。神经外科3例、神内三3例、呼内3例、骨二2例、神经内一2例，泌外和胸外各1例。▼上半年155例,发生率1.4%,其中神外25例,ICU33例,呼内19例,泌外18例,儿科10例...感染率19.35%。八﹑感染患者的特点1.糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症等基础病多的患者2.在MDRO感染率高(ICU)的科住院3.高龄患者4.高危大手术(重度脑外伤)5.呼吸机应用或插管等侵入性操作6.既往有MDRO定植或感染史等。7.多次或长期住院患者(13例半年,占46.43%)8.近期使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物ICU、神经外科病情危重，复合伤多、并发症多、昏迷、卧床患者多，气管切开患者多，侵袭性操作多，住院时间长，机体免疫力低，是多重耐药菌的易感对象。应时刻保持高度的消毒隔离意识，严格执行各项操作规范，加强感染管理和预防，加强各项目标性监测，预防多重耐药菌的播散，将交叉感染率控制到最低水平。九﹑本院WDRO管控存在的问题1.监管不到位﹑不重视。2.临床﹑院感科对检验科的WDRO感染报告未作鉴别。3.未体现多部门多学科的联合协作防控.职责不明确。4.防控目标不清晰,措施不规范不落实‚如手卫生﹑隔离措施﹑无菌技术操作规程﹑高危人群的保护﹑清洁消毒等。十﹑多重耐药菌产生和扩散的原因•30-40%为医院工作人员的手•20-25%是抗菌药物的选择压力•20-25%是社区获得性病原菌•20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）某位护士的手印培养24小时后手易被细菌污染•培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌•手频繁接触的物体表面，是高度危险的！痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备接触传播十一﹑病原微生物的定植与感染1.定植:从临床标本中分离出病原微生物‚但患者无感染的相应临床表现,细菌感染标志物Ｃ-反应蛋白（CRP,感染早期即升高,随病情加重而升高）﹑血清降钙素原（PCT,感染早期就有较高的灵敏性和特异性）等测定不升高。2.感染:从临床标本中分离出病原微生物‚患者同时有感染的相应临床表现,CRP和PCT等测定升高。十二﹑区分“感染”与“定植”的意义1.将定植判断为感染，易导致过度使用抗菌药物，增加不良反应的发生率，诱导细菌耐药及其医院传播风险，延长住院时间。2.将感染判断为定植，会延误治疗，甚至病情加重危及生命，增加患者的病死率。十三﹑细菌定植发展成感染的高危因素1.高龄2.ICU入住史3.近期有抗菌药物使用史4.呼吸机使用5.泌尿道插管6.中心静脉插管7.免疫功能低下者（如三系减少甚至粒细胞缺乏者）等。十四﹑判断感染与定植的基本原则1.微生物培养阳性;2.感染的高危因素;3.相应的临床表现;4.实验室检查:血常规、尿常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、病理切片等。十四﹑判断感染与定植的基本原则•无菌体液•血培养、脑脊液培养及胸腹水培养等若培养阳性，结合临床症状排除污染多为细菌感染。•非无菌部位•如伤口、创面培养出病原体，应结合有无临床症状、CRP或PCT以及组织病理结果来区分感染与定植。小结1.细菌培养阳性≠感染≠需要用或更换抗菌药物。2.微生物检验结果是辅助检查,需结合临床判定其意义。3.临床医生、院感人员与微生物室多沟通配合。4.当培养结果证据与临床症状不符时，疗效才是唯一的金标准。5.不管是定植还是感染，都要落实好接触隔离措施。6.定植不应抗感染治疗。十五﹑防控多重耐药菌感染多部门协作方案(一)建立联席会议制度1.定期召开多部门多学科的联席会议,指导全院的多重耐药菌防控工作。2.议题⑴讨论医院“多重耐药菌医院感染管理制度”执行落实情况。⑵研究、协调、解决相关部门在多重耐药菌感染监测、防控等具体工作环节中的困难。（二）医院感染管理科（1）院感科在接到多重耐药菌的报告后,应立即到相关科室协助鉴别定植﹑污染或感染,督促落实相应预防和控制措施并给予指导。（2）每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况，并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。（3）对存在问题及时指出甚至处罚,对改进情况进行跟踪、督查并落实,体现持续改进。（4）制定培训计划,不定期以各种形式对全院医务人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施的培训，并对培训效果有追踪总结,资料详实。（三）检验科（1）负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知院感科和送检的临床科室（并有记录）。（2）定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。（3）每季度公布ICU、神经内外科、呼吸内科等重点科室前五位医院感染病原微生物名称和耐药率。每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。（4）每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。（四）药剂科（1）严格执行抗菌药物分级管理制度及具体措施。（2）定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。（3）有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率季度和年度统计分析（检验科协助完成）。（4）有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。（四）药剂科（5）有抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训﹑点评和考核，记录详实。（6）协助医务科严格落实围手术期抗菌药物的预防性使用规定和I类手术预防性抗菌药物使用规范。（7）每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。（8）制订“多重耐药菌感染药物治疗指引”，提高临床医生抗菌药物使用水平。（五）医务科和护理部1.医务科督促医生落实《多重耐药菌医院感染管理制度》﹑《抗菌药物临床应用管理制度》，合理使用抗菌药物。发生多重耐药菌感染时，督促主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停止此医嘱。2.护理部主要督促护理人员落实《多重耐药菌医院感染管理制度》。在发生多重耐药菌感染后，督促检查护士严格落实标准预防﹑接触隔离措施和清洁消毒工作的落实，做好保洁人员、陪护人员、探视人员的卫生宣教，直到解除隔离。（六）临床科室1.临床科室在接到检验科多重耐药菌的报告或发现多重耐药菌感染病例时，必须严格落实医院《多重耐药菌医院感染管理制度》，通知全科人员积极采取预防和控制措施。（五）临床科室2.严格实施隔离措施。禁止将多重耐药菌感染或者定植患者与有气管插管、深静脉置管、开放性伤口或者免疫功能低下患者安置在同一病房。常见多重耐药菌感染患者的隔离措施项目耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球其他多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入眼口鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔衣。仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁消毒后方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈连续两次培养阴性临床症状好转或治愈。临床症状好转或治愈（五）临床科室3.加强手卫生依从性，强调戴手套不能替代手卫生。对患者实施诊疗护理活动过程中．严格执行《医务人员手卫生制度》。4.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。（五）临床科室5.对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行。6.严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。7.切实落实抗菌药物临床使用的基本原则和分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。（五）临床科室8.MDRO感染患者转科检查、治疗之前应当通知接诊的科室，采取相应控制措施。9.患者隔离期间要严密监测多重耐药菌感染情况，直至感染症状好转或治愈(连续2次、每次间隔24小时培养均为阴性)方可解除隔离。10.各科室每月对多重耐药菌管理中存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。（六）后勤办－加强医院环境卫生消毒管理(1)对收治多重耐药菌感染患者的病