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多重耐药菌及其监测与控制主讲人：侯士明郓城县人民医院院感科什么是多重耐药菌1为什么多重耐药菌受到关注234如何预防和控制多重耐药菌的传播指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（multipledrugresistanceMRD）。5类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drugresistance,PDR）。1.抗假単胞菌的头孢菌素类、2.碳青酶烯类、3.β-内酰胺酶复合制剂、4.喹诺酮类、5.氨基糖苷类、(林克霉素类，多肽类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药）多重耐药或多重药耐药性（multidrugresistance—MDR）：指一种微生物对三类（如氨基糖苷类、红霉素类、β-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时有耐药性，而不是同类中的三种药物。多重耐药菌（multidrugresistantorganisms—MDROs）：是指有多重耐药性的病原菌。通常是指对三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。MDRO（multidrugresistantorganism—MDRO）通常指某个多重耐药菌，如MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、MDRPA（多重耐药铜绿假单胞菌）等。泛耐药菌(P-resisitence):对常用的抗菌药物全部耐药的细菌什么是多重耐药菌？（MDROs）定义本次课重点。卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。本次课重点为什么多重耐药菌受到关注？2007年11月：美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》自2010年8月11日《柳叶刀-感染》杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”NDM-1又名-“新德里金属－β－内酰胺酶1”，或者简称为NDM－1以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。全球产NDM-1细菌流行情况超级细菌的“泛耐药性”与“流行性”病症当属“感染”而非“传染”威胁在于“耐药性”而非“致病力”源头是“发展中国家抗生素滥用”而非“印度新德里”抵御超级细菌重在“监测”而非“限产”“抗生素时代”遭遇挑战但不会结束细菌产生耐药的机制1.细菌靶位的变异；2.产生β-内酰胺酶；3.膜通透性改变；.细菌对抗菌药物的主动排外。本次课重点耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）手易被细菌污染培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位护士的手印培养24小时后用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;本次课重点细菌耐药性的五大危害治疗费用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低、本次课重点预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强细菌耐药性的监测（二）减少或消除定值（三）阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理（四）合理使用抗菌药物：对于药敏报告中MIC是指最低抑菌浓度，MBC是指最低杀菌浓度它们是抗菌活性的重要指标，可比较药物药效强度。明确药物作用时间：浓度依赖性有：氨基糖苷类，喹诺酮类等；时间依赖性的有：β-内酰胺类、大环内酯类，林克霉素类等。本次课重点预防和控制多重耐药菌的传播1.及时开出接触隔离医嘱，尽量隔离于单间，也可与其他同种感染或定植患者共居一室，隔离病房不足时才考虑床边接触隔离（床间距须≥1m）；2.在床牌或/和病历卡上标贴蓝色接触隔离标识；3.接触该病人或其环境前后必须进行手卫生；4.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣，不同种病原体感染或定植病人隔离衣不能共用，非一次性使用的隔离衣每天用后装于黄色垃圾袋按医院要求统一清洗消毒；5.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下,一次性用品及其它废弃物均放置于黄色垃圾袋按医疗垃圾统一处置，锐器放置在锐器盒中；6.隔离解除：连续3个标本（每次间隔24h）均未培养出MDROs。接触隔离：控制多重耐药菌的关键！控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法洗手非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（担架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。消毒措施进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和消毒，用500-1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用500-1000mg/L有效氯消毒液浸泡消毒处理。感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。关于多重耐药菌监测－隔离标识