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卫生部办公厅感染管理科唐红萍《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》解读卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌的定义多重耐药菌(multi-drugresistantorganism,MDRO)对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。关于定义，记住三类、耐药这2个词三类是指β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对β-内酰胺类耐药。MDRO的认识临床常见多重耐药菌：•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•耐万古霉素肠球菌（VRE）•产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌•耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）•耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）•多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)•多重耐药结核分枝杆菌----红色新增特点：复杂性、难治性-----------形势严峻MDRO的认识痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植易感人群相关信息超级细菌来袭2010年8月11日，英国卡迪夫大学医学院蒂莫西·沃什发表的一篇关于“NDM-1”的研究报告见诸英国权威医学期刊《柳叶刀——传染病》后，犹如一颗重磅炸弹，打破了医学界多日以来的平静。它也成为继SARS、甲流之后，全球媒体关注的又一起公共卫生事件。认识超级细菌---碳青霉烯酶是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶：NDM-1，KPC产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；特点：–属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；–由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；–主要导致医院感染；–源于南亚地区，已在全球播散。超级细菌（NDM-1）的前世今生•NDM-1超级病菌其实是一种新的“耐药基因”，因其强大的耐药性，为世人所恐慌。目前，替加环素、黏菌素和万古霉素这三种抗生素仍对NDM-1有效。•中广网北京2010年9月8日消息据中国之声《新闻晚高峰》报道，日本帝京大学医院公布了新的统计结果，感染者从最初的46人增至53人，其中4人已经死亡。院方承认“死亡可能系感染细菌所致”。日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌•2010年09月06日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。•该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。•日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。巴西发现新超级细菌已导致15人死，135人感染•巴西官方10月20日宣布，在全国16所公私立医院所发现另一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC”•KPC也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗生素耐药。•手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。我国细菌耐药形势异常严峻•多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加•多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；•医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；•每年由于耐药菌感染损失巨大，相关病死人数近50万。表1.1：2011年第二季度住院病人192株分离细菌分布0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌其它细菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌洛菲不动杆菌伤寒沙门菌屎肠球菌粪肠球菌嗜麦芽窄食单胞菌4-6月份住院病人192株分离细菌分布4-6月份住院病人147株革兰阴性菌分布第二季度从住院病人送检标本中检出鲍曼不动杆菌13株，其中12株来自痰液标本。鲍曼不动杆菌对大多数的抗生素耐药率都超过50%。近几年，不动杆菌的耐药率逐年升高，全耐药的鲍曼不动杆菌开始出现，需要加大对鲍曼不动杆菌的检测，以及做好隔离措施。表1.2：2011年第二季度住院病人147株革兰阴性菌分布0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌洛菲不动杆菌伤寒沙门菌嗜麦芽窄食单胞菌4-6月份住院病人分离细菌分布表1.3:2011年第二季度住院病人分离细菌分布5.5%3.3%14.8%1.1%61.7%13.6%分泌物腹水尿脓液痰血细菌耐药率分析表2.1：2011年第二季度住院病人19株金黄色葡萄球菌耐药率%94.779.073.773.773.773.773.773.773.768.40.00.00.00.00.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.0青霉素红霉素阿莫西林/克拉维酸头孢唑啉环丙沙星亚胺培南左氧氟沙星苯唑青霉素利福平庆大霉素吗啉恶酮奎奴普丁/达福普丁复方新诺明万古霉素耐药率%细菌耐药率分析表6.1：2011年第二季度住院病人13株鲍曼不动杆菌耐药率%92.384.684.684.684.684.684.684.684.684.661.515.415.40.00.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.0头胞他啶头胞曲松头孢噻肟环丙沙星头孢吡肟左氧氟沙星哌拉西林复方新诺明替卡西林/棒酸氨苄青霉素/舒巴坦亚胺培南庆大霉素妥布霉素阿米卡星耐药率%表2.2-1：2011年第二季度住院病人5株屎肠球菌耐药率%100100100100100100202000020406080100120氨苄青霉素环丙沙星庆大霉素增效筛选左氧氟沙星青霉素利福平万古霉素四环素吗啉恶酮奎奴普丁/达福普丁耐药率%细菌耐药率分析表2.2-2：2011年第二季度住院病人3株粪肠球菌耐药率%10010010066.67000000020406080100120庆大霉素增效筛选奎奴普丁/达福普丁利福平左氧氟沙星吗啉恶酮青霉素环丙沙星四环素万古霉素氨苄青霉素系列1细菌耐药率分析细菌耐药率分析表7.1：2011年第二季度住院病人10株阴沟肠杆菌耐药率%10010080303030202020201000020406080100120耐药率%阿莫西林/克拉维酸头孢西丁氨苄青霉素/舒巴坦氨曲南头胞曲松头胞他啶复方新诺明头孢吡肟庆大霉素左氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星亚胺培南表3.1：2011年第二季度住院病人45株大肠杆菌耐药率%75.671.164.442.237.837.828.928.920.08.94.42.20.00.010.020.030.040.050.060.070.080.0耐药率%环丙沙星左氧氟沙星氨苄青霉素/舒巴坦头胞曲松氨曲南头胞他啶头孢唑啉头孢吡肟阿莫西林/克拉维酸阿米卡星头孢西丁哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南细菌耐药率分析表4.1：2011年第二季度住院病人38株肺炎克雷伯菌耐药率%44.736.836.834.231.623.723.723.723.721.118.418.40.05.010.015.020.025.030.035.040.045.050.0氨苄青霉素/舒巴坦左氧氟沙星哌拉西林头孢西丁复方新诺明阿米卡星氨曲南头胞曲松头胞他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南耐药率%细菌耐药率分析预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防细菌耐药的关键策略预防感染Preventinfection有效地诊断和治疗感染Diagnoseandtreatinfectioneffectively合理应用抗菌药物Useantimicrobialswisely阻断传播PreventtransmissionCampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings临床工作者掌握解决方法!《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》---我们防控工作的依据解读2011年版（一）重视多重耐药菌医院感染管理。制定制度和防控措施。一、加强多重耐药菌医院感染管理•制度：人民医院多重耐药菌制度.doc•个案管理登记表：人民医院医院多重耐药菌感染病人个案管理登记表.doc•登记表：人民医院临床微生物室多重耐药菌监测报告登记表.xls•流程图：多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图.doc（二）加强重点环节管理ICU、长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者•开展感染病例目标性监测•实行干预措施，降低感染发病率•加强多重耐药菌病人的管理•重点督查手卫生、隔离措施、侵袭性操作等项目ICU医院感染目标性监测监测病人血管相关性感染寻找导致血流感染的危险因素呼吸道感染寻找引发呼吸道感染的危险因素手术切口感染分析导致切口感染的危险因素泌尿道感染分析引起泌尿道感染的危险因素重点部位的监测（三）加大人员培训力度提高医务人员知晓率和执行力继续教育全院医务人员培训新进人员培训工勤人员培训重点岗位人员培训Part1Part2Part4Part3二、强化预防与控制•（一）加强医务人员手卫生•（二）严格实施隔离措施•（三）遵守无菌技术操作规程•（四）加强清洁和消毒工作（一）落实手卫生规范——加强培训，考核，督查手卫生的概念•医务人员洗手•卫生手消毒•外科手消毒作为医护人员，您一般在什么时候洗手呢？•喝水前？•吃东西前？•摸鼻孔前？•脱白大衣后？•上卫生间前和后？•下班前？•给病人抽血前？•给病人查咽部前？•给病人换药前？给病人检查前？•给病人打针前？•收拾垃圾后？二前三后二前：接触患者前进行无菌操作前三后：体液暴露后接触患者后接触患者周围环境后把好五关WHO手卫生5个重要时刻规范合理的手卫生规范合理的手卫生速干手消毒剂清洁剂第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦第二步手心对手背沿指缝相互搓擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第六步指尖在对侧掌心前后擦洗第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行推行六步洗手法（二）严格实施隔离措施。--标准预防+接触隔离1、单间隔离（有条件）、床旁隔离：隔离房间应当有接触隔离标识（蓝色）不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室（有记录），采取相应隔离措施。思考：结合自己科室，是否有待完善的地方？标准预防的主要内容•手卫生•PPE：手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋、帽子等•污染物品的及时正确处理•小心处置锐器•环境清洁消毒•正确地处理医疗废物落实消毒隔离