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护理查房2017-04一般资料姓名：性别：男年龄：岁婚姻情况：已婚病案号：17011314病床号：22家族史：无高血压、心脏病等病史既往史：既往健康，否认高血压、心脏病，无乙肝、结核等传染病。无手术史和外伤史。病情介绍•患者以“挤压伤致右手疼痛、出血伴活动受限7小时余”为主诉入院。急诊入病房，意识清楚，T：36.3℃，P:72次/分，R:17次/分，BP：130/90mmHg。•症状体征：患者神志清、精神可、未进食水、未解大、小便，右手活动受限。•活动运动情况：右上肢活动受限，左上肢肢及双下肢活动未受损。初步诊断•1.右手开放性损伤•2.右拇指离断伤•3.右示、中、环、小指血管损伤•4.右示、中、环、小指神经损伤•5.右示、中、环、小指肌腱损伤•6.右手皮肤软组织撕脱伤治疗措施1、治疗经过：2017-05-3022：15在全身麻醉下行“右手伤口扩创、肌腱、血管、神经修复、皮肤回植术+右拇指残端修整术”目的：恢复手指的功能。治疗措施1、主要用药及目的抗感染治疗：NS100ml+头孢西丁钠2g/ivgttQ12h改善微循环：5%GS500ml+Vc2g+B60.2g/ivgttQd活血化瘀：5%GS250ml+丹红20ml/ivgttQd辅助检查县人民医院X线示：右手第1指远节指骨骨折观察重点1、观察患者的生命体征2、观察右拇指皮瓣及示、中、环、小指指端血运情况，肿胀及出血情况3、观察治疗用药效果4、观察患者的心理情况5、观察患者大小便情况护理问题现存问题：1、疼痛2、躯体活动障碍3、焦虑4、知识缺乏潜在问题：1、体温升高2、有感染的风险3、有便秘的危险4、有血液循环的障碍的危险护理措施现存问题的护理措施：1、①协助患者取舒适卧位，抬高患肢②保持病房的清洁、舒适，床单位的整洁，避免不良刺激③给予患者心理安慰，指导分散注意力，必要时使用止痛剂护理措施2、①卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便等生活护理②教会家属协助患者进行锻炼的方法，以便出院后坚持锻炼③待病情稳定后协助病督促患者进行主动或被动功能锻炼，活动时循序渐进，以促进功能恢复。护理措施3、①认识病人焦虑，承认病人感受，对病人表示理解。②主动向病人介绍环境，消除病人的紧张和陌生感。③指导病人放葱技巧：缓慢的呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。护理措施4、①向病人讲明学习疾病知识、保健知识的目的和目标，取得病人配合。②讲述的内容要深入浅出，由易到难，避免内容过多，以减少病人的疲劳。③通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释和指导。潜在问题的护理措施：1、①多测体温②保持伤口干燥③嘱患者喝多饮水2、①密切观察患者体温变化②保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟③遵医嘱给予抗生素，注意观察药物的疗效及副作用④给病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食⑤在进行治疗、护理操作的过程中，严格执行无菌操作原则3、①嘱患者高维生素、清淡易消化饮食，多食新鲜水果、蔬菜。②指导并协助患者顺时针按摩腹部，促进胃肠蠕动③必要时遵医嘱使用缓泻剂④鼓励患者多饮水，如果没有禁忌，可每日饮水2000-3000ml谢谢